Дипломная работа по медицине на тему Особенности общего анализа мочи при остром и хроническом гломерулонефрите

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Роль почек в организме весьма многогранна, от них зависит постоянство состава и объема жидкостей внутренней среды. Почки участвуют: в поддержании стабильной концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях тела (осморегуляция), в регуляции объема крови и внеклеточных жидкостей (волюморегуляция), от их деятельности зависят во многом постоянство ионного состава крови и кислотно-основное равновесие. Они экскретируют конечные продукты азотистого обмена, чужеродные вещества, избыток ряда органических веществ — аминокислот, глюкозы.
Почки играют существенную роль в метаболизме белков, углеводов и липидов, участвуют в регуляции артериального давления (ренин, простагландины Е), эритропоэза, обмена кальция благодаря секреции физиологически активных веществ, таких, как ренин, активные формы витамина D3, простагландины, эритропоэтин, участвуют в регуляции свертывания крови.
Выявление патологии почек и мочевыводящих путей представляет собой довольно трудную задачу, поскольку большая их часть долгое время имеет латентное течение (больные не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с заболеванием мочевыделительной системы и заставляющих обратиться к врачу), и поэтому обнаруживается случайно во время медицинского обследования по различным причинам. В работе будет рассмотрена одна патология почек – гломерулонефрит.
Гломерулонефрит рассматривают как заболевание, в основе которого лежит иммунное воспаление с преимущественным поражением клубочков почек. Выделяют первичный гломерулонефрит, который развивается при непосредственном воздействии этиологического агента на почечную ткань, и вторичный, возникающий на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
Актуальность темы определяется тем, что гломерулонефрит является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. Гломерулонефрит встречается с частотой 10—15 на 10000 взрослого населения. Важно отметить, что в последние годы частота гломерулонефрита увеличивается, что объясняется ухудшением экологической обстановки и изменением иммунологического статуса населения. Среди заболевших преобладают лица молодого возраста, при этом заболевание в 2—3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [2].
Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов так же определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек, в частности.
Поэтому очень важным является ранняя диагностика заболевания. В нашей работе мы рассмотрим особенности анализа мочи при гломерулонефритах, так как это первый анализ, на который направляет врач при подозрении на гломерулонефрит.
Цель: изучить особенности общего анализа мочи при остром и хроническом гломерулонефрите.
Задачи:
1.Рассмотреть этиопатогенез и клиническую картину гломерулонефрита;
2.Изучить классификацию и диагностическую тактику при гломерулонефрите;
3.Ознакомиться с факторами преаналитического этапа клинико-лабораторный исследований, влияющих на анализ образца;
4.Проанализировать назначаемые анализы мочи при гломерулонефрите и их результаты.
Объект: Проявления острого и хронического гломерулонефрита.
Предмет: Показатели общего анализа мочи при остром и хроническом гломерулонефрите.
Методы исследования:
1. Анализ научной литературы;
2.Анализ результатов ОАМ.

























ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиопатогенез гломерулонефрита
Для того, чтобы рассматривать особенности гломерулонефрита, следует ознакомиться со строением и функциями почек.
Почки являются парными органами бобовидной формы, выполняющими регуляторные функции в отношении химического гомеостаза в организме человека, относятся к мочевыделительной системе. Почки удаляют из крови избытки органических молекул (например молекулы глюкозы), играют важную роль в процессе мочеобразования, выводя из организма органические отходы, в том числе мочевину.
Выполняя гомеостатическую функцию почки, играют важную роль в мочевыделительной системе, регулируя кислотно-щелочной баланс и количество электролитов в организме человека. При помощи поддержания солевого и водного баланса организма почки регулируют кровяное давление. Почки являются естественным фильтром для крови, удаляя растворимые отходы и излишки воды и направляя их в мочевой пузырь.
Во время мочеобразования почки выделяют такие отходы как мочевину и аммоний, они несут ответственность за реабсорбцию воды, аминокислот и глюкозы.
Следует также отметить, что почки участвуют в образовании определенных гормонов, среди которых: эритропоэтин, кальцитриол. Также данный орган выделяет фермент ренин, который действует на почки в отрицательно обратной связи, играя роль в регулировании кровяного давления.
Строение почек
Почки расположены в задней части брюшной полости в забрюшинном пространстве, за пристеночным листком брюшины. Прилегание почек к задней брюшной стенке осуществляется в проекции 11 и 12 грудных позвонков, а также 1 и 2 поясничных позвонков. У нормального человека правая почка располагается немного ниже левой почки. Это связано с тем, что выше правой почки располагается печень. Верхние части почек частично прикрыты 11 и 12 ребрами. Почки окружены двумя слоями жировой ткани (паранефральным слоем и околопочечным слоем жира), а также почечными фасциями. В длину почка составляет от 115 до 125 мм, в ширину 50-60 мм и в толщину 30-40 мм. Левая почка при этом немного больше правой, каждая при этом весит от 120 до 200 г. У женщин почки весят в среднем на 10% меньше, чем у мужчин. Каждая почка выделяет мочу в мочеточник, который имеет парную структуру и впадает в мочевой пузырь.
Каждая почка имеет фасолевидную форму и имеет выпуклую и вогнутую поверхности. Вогнутая поверхность - почечные ворота (почечный рубчик), где находятся соединения с почечной артерией, почечной веной и мочеточником. Каждая почка окружена жесткой фиброзной тканью, почечной капсулой, которая окружена околопочечным жировым слоем, почечной фасцией и паранефральным жировым слоем. Фронтальная часть этих тканей граничит с брюшиной, а задняя с трансверсальной фасцией. Верхняя часть правой почки прилегает к печени, а верхняя часть левой почки к селезенке.
Почка состоит из двух основных структурных слоев. Поверхностный слой называется почечной корой (корковый слой), а внутренний слой почек называется мозговым веществом. Макроскопически данные вещества представляют собой от 8 до 18 конусообразных почечных лепестков, состоящих из клеток почечной коры, окружающих часть мозгового вещества. Между почечными пирамидами располагаются почечные проекции, называемые почечными колонками. Нефроны, являющиеся структурами по производству мочи почек, заполняют кору и границу с мозговым веществом почек. При этом 85% нефронов находятся в коре почек. Канальцы нефронов образуют петлеобразные структуры, которые проникают в мозговое вещество почки. Начальную фильтрацию часть нефронов производит в почечной крапускуле, расположенной в корковом веществе. В каждой почке у человека находится примерно 1 000 000 нефронов. Часть почечной коры и мозгового вещества представляют собой почечные канальцы, которые соединяются в единый канал сбора.
Из головки или сосочка каждой пирамиды моча попадает в маленькие чашечки, из которых затем моча попадает в крупные чашечки, после чего из крупных чашечек она попадает в почечную лоханку, а затем в мочеточник. В почечных воротах почечная вена и мочеточник имеют выход из почек, а почечная артерия вход. Правый и левый мочеточник затем впадают в мочевой пузырь.
Кровоснабжение почек
Почки получают кровь из парных почечных артерий, отходящих от брюшной аорты, а отдают кровь в парные почечные вены. Несмотря на то, что почки имеют небольшие размеры, они получают около 20% от каждого сердечного выброса крови. Каждые ветви почечных артерий входят в сегментарные артерии, разделяясь затем в междолевые артерии, проникающих в почечные капсулы и проходя через почечные столбцы между почечными пирамидами. Междолевые артерии несут кровь к дугообразным артериям, проходящим через границу коры и мозгового вещества почек. Каждая из дугообразных артерий снабжает кровью несколько междолевых артерий почки, питающие афферентные артериолы, снабжающие кровью почечные клубочки.
Медулярная интерстиция является функциональным пространством в почках под фильтры (почечные клубочки), которые обильно пронизаны кровеносными сосудами. В интерстициях происходит поглощение жидкости, извлеченной из мочи. После фильтрации кровь направляется по небольшим сетям венул, сходящимся в междолевые (междольковые) вены. Распределение вен в почках происходит по той же схеме, что и распределение артериол. Междолевые обеспечивают кровью дугообразные вены, а затем обратно в междолевые, которые соединяются и образуют почечную вену, которая выходит из почки.
Почечная артерия входит в почку на уровне первого поясничного позвонка непосредственно под верхней брыжеечной артерией. После входа в почку почечная артерия разделяется на ветви: первую сегментарную артерию, разделяющуюся на 2-3 долевых артерии, затем идет разделение на междолевые артерии, образующие афферентные артериолы, которые образуют почечный клубочек. Здесь афферентные артериолы покидают почечный клубочек и разделяются на перитубулярные каппиляры, дренирующие в междольковые, а затем и в дугообразные вены, после чего в междолевые вены, которые впадают в долевую вену, открывающуюся в сегментную вену, дренирующую в почечную вену. Затем из почечной вены кровь движется в нижнюю полую вену.
Иннервация почек
Нервная регуляция функции почек происходит за счёт нервов, выходящих из чревного сплетения и проникающих в почки. Также данные нервны обеспечивают чувствительность почечной капсулы. Входящий нервный сигнал почки получают от парасимпатической нервной системы по почечным ветвям блуждающего нерва. Импульсы от почек идут в уровни T10-11 спинного мозга, где воспринимаются в соответствующем дерматоме.
Функции почек
В организме человек почки выполняют такие функции:
• выделительная (экскреторная);
• метаболическая;
• гомеостатическая;
• эндокринная (инкреторная);
• защитная.
Экскреторная, или выделительная – основная функция почек. В почечных канальцах плазма крови под давлением попадает в капсулу Шумлянского-Боумена, образуя первичную мочу. Далее первичная моча продвигается по канальцам нефрона, где происходит постепенное всасывание питательных веществ обратно в плазму. Образовавшаяся в процессе фильтрации вторичная моча выходит в почечную лоханку и далее идет по мочевыводящим путям.
Экскреторная, или выделительная – основная функция почек. В почечных канальцах плазма крови под давлением попадает в капсулу Шумлянского-Боумена, образуя первичную мочу. Далее первичная моча продвигается по канальцам нефрона, где происходит постепенное всасывание питательных веществ обратно в плазму. Образовавшаяся в процессе фильтрации вторичная моча выходит в почечную лоханку и далее идет по мочевыводящим путям.
Метаболическая функция почек играет не меньшую роль в поддержании адекватного функционирования организма. В почках осуществляется превращение многих веществ, необходимых для правильной работы всех внутренних органов. В частности, трансформация витамина D и превращение его в активную форму (D3) происходит именно в почках. Почки также участвуют в синтезе глюкозы, расщеплении жиров и белков синтезе некоторых ферментов и иных соединений.
Гомеостатическая функция почек заключается в обеспечении постоянства внутренней среды организма, в том числе:
• водного баланса (за счет изменения объема выделяемой мочи);
• осмотического баланса (за счет выведения осмотически активных веществ, в том числе глюкозы и солей мочевины);
• кислотно-основного равновесия (благодаря регулярному изменению экскреции различных ионов);
• постоянства гемостаза (за счет синтеза факторов свертывания крови и участия в обмене антикоагулянтов).
Благодаря непрерывной фильтрации крови обеспечивается стабильность кислотно-щелочного баланса плазмы, создаются условия для поддержания постоянной концентрации осмотически активных веществ. Таким образом почки поддерживают и водно-солевое равновесие в организме и препятствуют любым существенным изменениям в этой сфере.
Эндокринная функция почек не менее важна для организма человека. В почках вырабатываются некоторые биологически активные вещества, в том числе ренин (гормон, регулирующий кровяное давление), эритропоэтин (вещество, стимулирующее выработку эритроцитов). Почки также участвуют в выработке простагландинов, влияющих на все ключевые процессы в человеческом теле.
Защитная функция заключается в выведении из организма чужеродных веществ и токсинов. Благодаря почкам у человека появляется возможность избавиться от попавших внутрь опасных элементов естественным путем.
Гломерулонефриты — группа заболеваний, характеризующихся двусторонним диффузным поражением почек, в основе которого лежит иммунное воспаление клубочков. В клинической практике гломерулонефрит подразделяют на острый, подострый и хронический. Острый гломерулонефрит (ОГН), впервые развившийся после стрептококковой или другой инфекции, характеризуется нефритическим синдромом с исходом в выздоровление. При подостром/быстропрогрессирующем ГН развивается нефротический или нефротически-нефритический синдром с быстропрогрессирующим ухудшением почечных функций (злокачественное течение).
Хронический гломерулонефрит (ХГН) медленно, но неуклонно прогрессирует (в течение лет) с постепенным развитием хронической болезни почек (ХБП). Гломерулонефрит может быть первичным (идиопатическим), клинические проявления которого ограничиваются только почками, и вторичным — частью системного заболевания (чаще СКВ или васкулита).
ОГН встречается повсеместно, но значительно преобладает в развивающихся странах. Ежегодно в мире диагностируется около 470 тыс. новых случаев заболевания, из которых 400 тыс. приходится на детский возраст, причем 97% всех пациентов проживают в странах с низким уровнем экономического развития. В основном заболевают дети от 5 до 12 лет, но постстрептококковый ОГН может встречаться в любом возрасте. Описаны случаи развития ОГН у ребенка 2-летнего возраста, а в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте. У мужчин ОГН встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. [4]
Причины развития гломерулонефрита.
– Инфекционные болезни.
■ Постстрептококковый гломерулонефрит.
■ Другие инфекции:
✧бактериальный (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, менингококцемия и др.);
✧вирусный (гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.); ✧паразитарный (малярия, токсоплазмоз).
–Гломерулонефрит, не связанный с инфекцией (в результате воздействия антигенов экзо- или эндогенной природы).
–При системных заболеваниях (СКВ, УП, васкулиты).
–Врожденные (наследственные) синдромы: Альпорта, Фабри и др.
По фазам:
–Обострение (активная фаза, рецидив) — появление нефритического или нефротического синдрома.
–Ремиссия (неактивная фаза) — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отеков, АГ), функций почек и изменений в моче. [11]
По патогенезу.
–Первичный ХГН (идиопатический).
–Вторичный ХГН, ассоциированный с общим или системным заболеванием, устанавливается при выявлении причинного заболевания (СКВ, РА, болезнь Шенлейна–Геноха, бактериальный эндокардит и другие).
Патогенез
В развитии гломерулонефрита имеют значение следующие иммунологические механизмы.
1.Пусковым механизмом болезни служит образование (в ответ на антигенные воздействия) антител и отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов (ИК), содержащих антигены стрептококка внутри клубочка: под эпителиальными клетками, внутри базальной мембраны, под эндотелием и в матриксе мезангия. Образование ИК in situ происходит во время острой фазы стрептококковой инфекции. При фиксации стрептококкового антигена в почечной ткани возможно развитие феномена молекулярной мимикрии с перекрестным взаимодействием антител с гломерулярными структурами.
Иммунное воспаление развивается через 14–21 сут. Антитела выявляются у пациентов с ОГН как в острой фазе заболевания, так и на протяжении длительного времени после ремиссии. Формирование в почечной ткани ИК приводит к активации гуморальных систем воспаления, где ключевое значение придается системе комплемента, свертывающей и антисвертывающей, кинин-каликреиновой системам, а также гистамину и серотонину.
В конечном счете это приводит к функциональным и структурным нарушениям в клубочках. Сопровождают и утяжеляют иммунное воспаление гемокоагуляционные (с образованием микротромбов в почечных сосудах) и гемодинамические нарушения. Общие и