Дипломная работа по медицине на тему Роль фельдшера в профилактике гипогликимической косы при сахарном диабете

Введение

Актуальность исследования.
Сахарный диабет (СД) входит в число самых распространенных в мире хронических заболеваний. В последнее время это заболевание стало изучаться как социальная проблема, становящаяся все более актуальной. Это связано с тем, что происходит увеличение количества людей, страдающих сахарным диабетом, хроническим характером течения заболеваия, развитием разного рода осложнений, которые приводят к снижению качества жизни и сокращению ее продолжительности.
Одним из осложнений сахарного диабета является снижение содержания глюкозы в крови – гипогликемия. Если не удалось вовремя распознать и купировать легкую гипогликемию, повышается риск развития такого неотложного состояния, как гипогликемической комы.
Гипогликемическая кома - кома, которая развивается вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.
В профилактике развития гипогликемической комы особая роль принадлежит фельдшеру. Важность оказания своевременной помощи при гипогликемии, до того, как больной впадет в состояние комы является важным и актуальным вопросом, требующим рассмотрения.
Цель исследования – определить роль фельдшера в профилактике гипогликемической комы.
Для достижения вышеуказанной цели, мы поставили следующие задачи:
1) Изучить теоретические источники по данной теме;
2) Изучить роль фельдшера при гипогликимической коме;
3) Неотложная помощь при гипогликемической коме;
4) Провести анкетирование и проанализировать его результаты.
Объектом исследования является патологическое состояние – гипогликемическая кома при сахарном диабете.
Предметом исследования является роль фельдшера в профилактике гипогликемической комы.
Методологической основой исследования послужили следующие методы исследования:
1. теоритичиский (анализ литературы по данной теме),
2. эмпериический
Базой проведения исследования является ДКБ на cт. Иркутск-пассажирский.
В первой главе определяются компоненты неотложной помощи при гипогликемической коме и определяются особенности профилактики гипогликемической комы и роли фельдшера в данном процессе.
Во второй главе дается характеристика базы проведения исследования - ДКБ на cт. Иркутск-пассажирский, проводится анкетирование больных, страдающих сахарным диабетом, и анализ результатов проведенного анкетирования.
В заключение сделаны выводы, в соответствии с поставленной целью и задачами.

 
1. Теоретическое обоснование исследуемой темы
1.1 Сахарный диабет: этиология, патогенез, клиническая картина

Сахарный диабет – самое распространенное эндокринное заболевание, которое является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Классификация сахарного диабета представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Классификация сахарного диабета

СД 1 типа – нарушение углеводного обмена, которое вызвано деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет 1 типа развивается вследствие аутоиммунной деструкции инсулинопродуцирующих панкреатических клеток. В соответствии с современными представлениями, этот тип диабета, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период.
При сахарном диабете 1 типа иммунная система организма атакует инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы. В результате организм теряет способность вырабатывать необходимый ему инсулин. Причина развития данного типа диабета полностью не известна и до конца не изучена. Данное заболевание встречается у людей любого возраста, но чаще бывает у детей или подростков.
Людям с этой формой диабета инсулин необходим каждый день для того, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. Без инсулина у человека с диабетом 1-го типа может быстро развиться опасное для жизни состояние, известное как диабетический кетоацидоз, который может привести к летальному исходу при отсутствии быстрого и правильного лечения. Но при ежедневном лечении инсулином, регулярном мониторинге уровня глюкозы в крови, здоровом питании и поддержании здорового образа жизни люди с диабетом 1-го типа могут вести нормальную, здоровую жизнь.
СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, которое вызвано преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
В настоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют:
1. наследственная предрасположенность,
2. образ жизни и питания, ведущие к ожирению,
3. инсулинорезистентность,
4. нарушение секреции инсулина,
5. повышенная продукция глюкозы печенью.
6. нарушения инкретинового ответа.
Сахарный диабет 2-го типа — наиболее часто встречающийся тип диабета. Обычно он диагностируется у взрослых людей, но все чаще встречается у детей и подростков. При диабете 2-го типа организм может вырабатывать инсулин, но становится устойчивым к инсулину, поэтому инсулин перестает работать должным образом. Со временем уровни инсулина могут стать слишком низкими и неэффективными. Как резистентность к инсулину, так и низкий уровень инсулина приводят к высоким уровням глюкозы в крови при диабете 2-го типа.
В отличие от людей с диабетом 1-го типа, людям с диабетом 2-го типа не обязательно получать инсулин каждый день. Для таких людей контроль заболевания включает в себя правильное сбалансированное питание, увеличение физической активности, контроль массы тела и, при необходимости, прием лекарств. Существуют различные виды лекарств (в форме таблеток), а также инъекционные методы лечения, включая инсулин, которые предназначены для необходимого контроля уровня глюкозы в крови для людей с диабетом 2-го типа.
Гестационный диабет
Гестационный диабет — это тип диабета или высокий уровень глюкозы в крови, который впервые обнаруживается обычно во время второго или третьего триместра беременности и не является ранее существовавшим диабетом 1-го или 2-го типа. По данным Международной федерации диабета (IDF) за 2017 год, гестационный диабет возникал у каждой седьмой роженицы в мире.
Мониторинг уровня глюкозы в крови и тщательное соблюдение рекомендаций вашего врача поможет вам и вашему ребенку избежать осложнений, связанных с гестационным диабетом. Как правило, после родов уровень глюкозы в крови возвращается к норме. Однако, если у пациента был установлен гестационный диабет, существует большая вероятность того, что он может возникнуть повторно при следующей беременности; также повышается риск развития диабета 2-го типа в дальнейшем.
Клиническими проявлениями сахарного диабета у большей части больных СД:
1) полиурия,
2) полидипсия,
3) полифагия.
Вышеуказанные симптомы называют классической триадой.
При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии.
Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции или снижения биологического действия инсулина в тканяхмишенях (резистентность к инсулину, обусловленная уменьшением как количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так и количества транспортеров глюкозы).
Гипергликемия ведет к глюкозурии. Полная реабсорбия глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы становится причиной ее выделения с мочой. Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 л в сутки, но чаще не превышает 3-4 л, - это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи).
Полидипсия -это компенсаторная реакция организма, которая направлена на восстановление водного баланса.
Полифагия - также своего рода компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии.

1.2 Гипогликемия у больных сахарным диабетом: этиология и патогенез

Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, который сопровождается клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, в независимости от симптомов.
Гипогликемия имеет много причин, при этом основная причина - это избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующими факторами гипогликемии являются:
1) Факторы, непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
а) передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
б) изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
2) Повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
3) Питание: пропуск приема или недостаточное количество хлебных единиц (ХЕ), алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
4) Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
5) Прием салицилатов, ß-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами.
Повышенное высвобождение контринсулярных гормонов начинается уже при снижении глюкозы в плазме крови до 3,6 ммоль/л. Лабораторным признаком гипогликемии является снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,7 ммоль/л.
Основное значение в патогенезе гипогликемической комы имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга - нейрогликопения. Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС.
Раньше всего страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния.
На рисунке 1 представлен патогенез гипогликемии.

Рисунок 1 - Патогенез гипогликемии
Клиническая картина гипогликемии характеризуется следующими симптомами:
• Вегетативные симптомы:
а) сердцебиение,
б) дрожь,
в) бледность кожи,
г) потливость,
д) мидриаз,
е) тошнота,
ж) сильный голод,
з) беспокойство,
к) тревога,
л) агрессивность.
• Нейрогликопенические симптомы:
а) слабость,
б) нарушение концентрации,
в) головная боль,
г) головокружение,
д) сонливость,
е) парестезии,
ж) нарушения зрения,
к) растерянность, дезориентация,
л) дизартрия,
м) нарушение координации движений,
н) возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Необходимо отметить, что существует такое понятие как «нарушенное распознавание гипогликемии».
Нарушение распознавания гипогликемии (НРГ) – нередкая проблема у больных сахарным диабетом (СД), получающих инсулин.
Периодические проблемы с распознаванием гипогликемии испытывают до половины больных СД1 и СД2, получающих инсулин, а 10–25% имеют значительное нарушение распознавания.
Общепринятого определения НРГ не существует.
В клинической практике под НРГ часто понимают состояние, при котором нейрогликопенические симптомы гипогликемии появляются раньше автономных или вообще без последних.
Согласно другому определению, НРГ – это неспособность распознавать значительное снижение концентрации глюкозы ниже нормального уровня.
Развитие НРГ становится серьезным препятствием в управлении СД, повышает риск тяжелой гипогликемии, снижает качество жизни. Несмотря на то что о феномене НРГ известно с 20-х годов прошлого столетия, существенный прогресс в изучении этого осложнения достигнут лишь в последние годы.
Распознавание гипогликемии определяется физиологическими реакциями организма на снижение концентрации глюкозы в крови, а также способностью головного мозга надлежащим образом воспринимать и обрабатывать эти реакции.
Как было указано ранее, традиционно симптомы гипогликемии делят на вегетативные, связанные с активацией автономной нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (прежде всего катехоламинов), и нейрогликопенические, обусловленные низким поступлением глюкозы в нейроны головного мозга.
В таблице 2 представлены факторы, влияющие на способность распознавать гипогликемию.
Таблица 2 - Факторы, влияющие на способность распознавать гипогликемию