Внутренняя картина болезни у пациентов с COVID-19

ВВЕДЕНИЕ
В современном мире уже практически каждый человек слышал про мировую эпидемию нового коронавируса COVID-19.
В распространении КИ в России можно выделить 2 пика подъема заболеваемости. Согласно данным оперативного штаба, весенний пик заболеваемости COVID-19 Россия прошла 11 мая, когда число выявленных за сутки инфицированных составило 11 656 человек. В летние месяцы в России наблюдался ощутимый спад заболеваемости COVID-19. Однако на смену спаду осенью вновь пришёл рост, и весенние показатели заболеваемости были превзойдены. В частности, 6 декабря 2020 года число выявленных за сутки инфицированных превысило 29 тысяч. В рассматриваемой нами Архангельской области просматривалась такая же тенденция, как и по всей России. В данный момент заболеваемость регрессирует, но эпидемиологи предупреждают о возможном росте заболеваемости. [6]
Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Как и все прочие значимые негативные процессы глобального масштаба, нынешняя пандемия провоцирует у людей повышение тревожности, дистресса и прочих реактивных состояний. Это ставит перед специалистами в области психического здоровья новые задачи по психопрофилатики и кризисному консультированию широкого круга граждан.
При планировании медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19, должно осуществляться с учетом региональных особенностей и сложившихся условий. В соответствии с Предварительным брифом «Психическое здоровье и психосоциальные аспекты в условиях вспышки COVID-19», разработанным Всемирной организацией здравоохранения:
▪ Не может быть единого подхода к проведению мер по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке в отношении всех стран, где зафиксировано распространение вируса.
▪ В каждом определённом случае необходимо понимать потребности конкретных групп населения, которые могут сталкиваться с препятствиями в доступе к информации, уходу и поддержке или быть подверженными более высокому риску заражения.
Услуги по оказанию психиатрической помощи должны быть доступными и соответствующим образом адаптированными к потребностям детей и пожилых людей, людей с ограниченными возможностями и других уязвимых групп (например, людей с ослабленной иммунной системой и этнических меньшинств).
Цель: Изучить особенности внутренней картины болезни у пациентов с COVID-19.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию, клинику и лечение КИ;
2. Изучить медицинскую документацию
3. Анкетирование.
Объект: Пациенты с КИ.
Предмет: ВКБ пациентов при КИ.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Анкетирование.
Гипотеза: Мы предполагаем, что будут различия между пациентами с оксигенотерапией и без нее.
Структура: ВКР состоит из введения, двух глав (теоретическая и практическая), заключения и списка литературы.



ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология, патогенез, клиника, лечение COVID-19
В Российской Федерации общее число зараженных составляет несколько тысяч человек и их число ежедневно возрастает. Большинство новых случаев зафиксировано в двух столицах, в Республике Коми, во Владимирской и Вологодской областях, Марий Эл, Калмыкии и Алтайском крае и др. В настоящее время не выявлено инфицированных больных только в двух из 85 субъектов РФ.
Болезнь, вызванная новым коронавирусом, была названа ВОЗ COVID-19, новая аббревиатура, полученная от «коронавирусная болезнь 2019 года». Это название было выбрано для того, чтобы избежать неверных трактовок с точки зрения происхождения вируса, популяций, географии или ассоциаций с животными. 11 февраля 2020 года исследовательская группа по коронавирусу Международного Комитета по систематике вирусов опубликовала заявление, в котором объявила официальное обозначение нового вируса: тяжелый острый респираторный синдром коронавирус (SARS-CoV-2). В настоящем изложении по отношению к наименованию вируса и вызванного им инфекционного процесса будет использована одна аббревиатура - COVID-19.
Путь передачи
Считается, что передача инфекции происходит через капли жидкого содержимого дыхательных путей, которые вылетают у заболевшего при кашле и чихании, как и при других респираторных инфекциях, включая грипп и риновирус, возможна также передача вируса воздушно-пылевым и контактным путями. При этом к факторам передачи можно отнести воздух, пищевые продукты, контаминированные предметы обихода.
По данным ВОЗ, распространение вируса в Китае, по-видимому, в значительной степени было ограничено первоначально членами семьи, медицинскими работниками и другими близкими контактами и, вероятно, передавалось респираторно-капельным путем. Официальные лица ВОЗ прогнозируют, что вспышка болезни может быть локализована, если эта закономерность сохранится. Тяжелые случаи заболевания в Китае в основном регистрировались у людей старше 40 лет с наличием хронических сопутствующих заболеваний, чаще возникали у мужчин. Было выявлено относительно малое количество инфицирования среди маленьких детей, и те из них, кто был заражен, по-видимому, имели легкое течение заболевания. [7]
Опубликованные в последнее время данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых заболевание протекает в бессимптомной форме, в течение 2-8 дней все еще способны передавать инфекцию. Это вызывает озабоченность по поводу эффективности медицинской и социальной изоляции. [2]
Zou и соавт. проследили за экспрессией вируса в тампонах от инфицированных людей в когорте пациентов. Они обнаружили увеличение вирусной нагрузки в то время, когда у пациентов появились симптомы заболевания. У одного пациента симптомы заболевания так и не проявились, но у него только на 7 день перестал выделяться вирус после регистрации предполагаемого времени инфицирования.
Характеристика вируса
Микробы перебирались от одного вида к другому и превращались в новые патогены на протяжении всего того времени, что человек живет в окружении других животных. За последние 50 лет свыше 300 раз появлялись в виде вспышек новые или давно забытые инфекции, в том числе три коронавирусные инфекции в 2002, 2012 и 2019 годах. Условием их появления является непосредственный контакт старого и нового биологического хозяев вируса и отсутствие должной санитарии, что характерно для азиатских рынков.
Коронавирусы составляют обширное семейство из 40 вирусов, 7 из которых вызывают заболевания у человека. Некоторые коронавирусы, которые обычно заражают животных, постепенно эволюционировали и стали способными заражать людей. COVID-19 вероятно, является одним из таких вирусов, инфицирование которым предположительно впервые произошло на крупном оптовом рынке животных и морепродуктов в Ухане. Далее речь идет о лицах, которые сообщили об отсутствии контактов с оптовыми рынками животных и морепродуктов, что свидетельствует о распространении вируса от человека к человеку.
«Стоит патогену преодолеть порог единицы, и он сорвет оковы, удерживающие его в животном резервуаре. Теперь это полноправный человеческий патоген, способный самостоятельно существовать в человеческом организме. Механизмов, позволяющих зоонозным патогенам перейти к непосредственному распространению от человека к человеку и перестать зависеть от животных их носителей, существует довольно много» (Софья Шах, Пандемия: Всемирная история смертельных вирусов. 2017). Новые вирусы монофилетичны (монофили́я (др.-греч. μόνος — «один», и φυλή — «семейный клан») — происхождение всех представителей таксона от одного общего предка, когда данный таксон включает в себя всех потомков соответствующего общего предка.
Они произошли от одного общего предка приблизительно два года до эпидемии. Вирусы отличаются от своих родственников одним местом в геноме — в нем, произошла рекомбинация между коронавирусом летучей мыши и другим вирусом. Этот участок генома кодирует поверхностный гликопротеин — белок с углеводными частями, с помощью которого вирус прикрепляется к рецептору на поверхности клетки. Участок кода вирус взял у своего родственника, который живет, по-видимому, в организме китайских змей или других пресмыкающихся животных. Предположительно, летучие мыши заразили их своим коронавирусом, в результате чего и появился новый вид вирусов. Также, возможными хозяевами считают двух змей: южно-китайского многополосного крайта и китайскую кобру. Обе продавались на рынке морепродуктов в Ухане. Вероятно, что к моменту написания запланированной третий части обзора промежуточные хозяева COVID-19 будут уточнены с большей долей вероятности. [13]
Полный геном COVID-19 уже достаточно изучен, его первая широкая публикация китайскими органами здравоохранения была сделана вскоре после обнаружения вируса, что облегчило процесс диагностики и идентификации возбудителя инфекции. COVID-19 – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, группе 2b бетакоронавирусов, который имеет по меньшей мере 70% сходства в генетической последовательности с SARS-CoV, его размер составляет около 100 нм. [11]
Проанализированные в различных странах и от разных пациентов геномы вирусов показали идентичность последовательностей аминокислот тем, о которых было сообщено из Китая. Подобно MАRS-CoV и SARS-CoV, и COVID-19 имеет свое первичное происхождение от летучих мышей, поражают ткани легкого.
Патогенез и основные закономерности поражения органов и систем.
Воздушнокапельным, воздушно-пылевым или контактным путем вирус попадает в организм человека. Контактный путь подразумевает проникновение вируса через слизистые оболочки глаз, носа, носо- и ротоглотки. Следует отметить способность вирусов проникать через клеточные барьеры различными механизмами транспорта, что было показано ранее и обобщено на примере вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
К этим механизмам может быть добавлен путь проникновения через эпителиальные барьеры путем перемещения с моноцитами-макрофагами, что особо важно для рассмотрения механизмов повреждения в легком при системном воспалении. В этой связи организм для вирусов можно рассматривать как однородную по проницаемости среду, где вирус может распространяться независимо от пути проникновения.
Тем не менее воздушный путь, вероятнее всего, является основным и доминирует в масштабе распространения COVID-19 в обществе. Вирус при дыхании адсорбируется в дыхательных путях за счет конвективных потоков воздуха на уровне 7-8 генерации бронхов. Далее его путь в альвеолы достаточно сложен из-за противодействия ворсинчатого аппарата бронхов, работающего в норме в дыхательных путях в противотоке инородным частицам. Но и этот путь преодолевается в период воспалительного процесса, следующего за инфицированием.
Большинство вирусов имеют свое предпочтение в выборе клеток для пролиферации в организме биологического хозяина. Этот выбор предопределяется наличием тропных рецепторов вируса и клетки. Для COVID-19 этими рецепторами могут быть белки к ферменту АПФ2 или трансмембранный гликопротеин CD147, которые имеются на эндотелиальной и эпителиальной альвеолярной поверхности. Они присутствуют так же на энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки, что и объясняет частые диспепсические нарушения у больных после инфицирования COVID-19.
В легких, судя по развитию дыхательных расстройств, наиболее уязвимы альвеолоциты 2 типа, которые осуществляют ряд важных функций:
- синтез сурфактанта, лизоцима, интерферона,
- нейтрализация оксидантов,
- транспорт воды и ионов и др. [15]
Несмотря на то, что альвеолоциты-2 занимают 1/20 поверхности альвеол, они определяют баланс воздушности и гидратации легочной ткани. Это наиболее метаболически активные клетки, что является привлекательным для репродукции вирионов COVID-19. Они в итоге и являются наиболее уязвимыми в процесса инфекционного воспаления с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДС).
Патогенез COVID-19 еще недостаточно изучен. Предполагается два пути попадания в клетку: рецептором вируса может служить рецептор к ферменту АПФ2 или трансмембранный гликопротеин CD147. Не установлен и преимущественный путь проникновения вируса в клетку.
Путь реализации задачи через АПФ2 можно представить следующим образом:
- S-белок короны вирусов по своей структуре имитирует ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2);