Роль гистологических исследований при раке шейки матки.

Рак шейки матки (МКБ-10 С53.0-С53.9) – это злокачественная опухоль, развивающаяся обычно в области перехода многослойного плоского эпителия влагалища в однослойный цилиндрический эпителий шеечной канала [21].
Опухолью (новообразованием, бластомой) называется патологический процесс, который характеризуется неконтролируемым (автономным) размножением клеток. При этом клетки опухоли приобретают ряд особых свойств. Атипизм может касаться морфологических, биохимических, гистохимических, антигенных свойств клетки [1].
Выделяются такие виды морфологического атипизма как:
− Тканевый атипизм, для которого характерно нарушение тканевых взаимоотношений, который свойственны данному органы. Это могут быть нарушения формы и величины эпителиальных структур, соотношение паренхимы, стромы в них, различная толщина волокнистых структура, либо их хаотичное расположение.
− Клеточный атипизм представляет собой морфологические проявления опухолевого процесса на клеточном уровне, что выражается в полиморфизме клеток, либо в мономорфизме клеток, ядер, ядрышек, полиплоидии и т.д. Важнейшее проявление морфологического атипизма – это патологии митоза.
Биохимический атипизм связан с особенностями обмена опухолевой клетки. Так, в опухолевой клетке отмечаются значительные запасы холестерина, гликогена, нуклеиновых кислот, в ней анаэробный гликолиз преобладает над аэробным, что приводит к накоплению молочной кислоты в тканях. Гистохимический атипизм связан с характерными изменениями белкового обмена, с накоплением нуклеопротеидов, липидов, гликозаминогликанов, изменением окислительно-восстановительных процессов. Антигенный атипизм связана с наличием в опухоли свойственных только ей антигенов, например антигенов вирусной опухоли, антигенов опухоли, вызванных канцерогенами, эмбриональные антигены и т.д. [13].
По степени дифференцировки различают такие опухоли как:
− Экспансивные опухоли. Экспансивные опухоли растут, отодвигая окружающие ткани, имеют псевокапсулу, рост медленный.
− Аппозиционные опухоли. Аппозиционный рост происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток.
− Инфильтрирующие опухоли. Инфильтрирующий (инвазивный) рост характеризуется врастанием клеток опухоли за ее пределы в окружающие здоровые ткани [28].
Метастазирование – это многоступенчатый процесс, который связан с массовым отделением клеток от опухоли. Отторгнутые клетки имеют свойство существовать и расти вне первичного очага. Вторичные (дочерние) опухоли называются метастазами, они часто возникают в лимфатических узлах, легких, печени, головном мозге и т.д. По типу распространения метастазы делятся на гематогенные метастазы (распространяющиеся с током крови), лимфогенные метастазы (распространяющиеся с током лимфы), имплантационные (контактные) метастазы (распространяющиеся по серозным оболочкам, прилегающим к узлам опухоли).
Выделяются доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли состоят из клеток, дифференцированных настолько, что можно определить из какой ткани они произошли. Такие опухоли называются гомологичными. У них нарушена только органная и тканевая дифференцировка, характерен тканевый атипизм, экспансивный, медленный рост. Доброкачественные опухоли не дают метастазов и не оказывают на организм гибельного влияния. Данный тип опухолей может быть опасен только в связи со своей локализацией при сдавлении и нарушении функций жизненно важных органов, например головного мозга [1, 3].
Злокачественные опухоли незрелые, состоят из мало- или недифференцированных клеток, утрачивают сходство с тканями, их которых происходят. Такие опухоли называются гетерологическими. В них нарушена не только органотипическая и гистотипическая, но и цитотипическая дифференцировка (клеточный атипизм), они характеризуются инфильтрирующим, быстрым ростом. Для злокачественных новообразований характерно метастазирование. Доброкачественная опухоль может преобразоваться в злокачественную. Этот процесс называется малигнизацией. Большое значение в современной медицине имеет выявление предраковых заболеваний, т.е. изменений органов или тканей, которое может с большей степенью вероятности перейти в рак. Выделяется облигатный предрак, который обязательно переходит в рак и факультативный предрак, переход которого в рак имеет лишь определенную долю вероятности [4, 15].
Таким образом, доброкачественные опухоли от злокачественных отличаются высокой степенью дифференциации клеток, медленным ростом, отсутствием метастазов.
Этиология РШМ вирусная, т.к. РШМ называется пааилломавирусной инфекцией. Семейство Papillomaviridae включает в себя вирусы с простой организацией. Продуктивную инфекцию папилломавирус человека (ВПЧ) может вызвать только в дифференцированных клетках плоского эпителия [2].
На данный момент описано около 200 папилломавирусов, которые можно классифицировать на слизистые и кожные типы. Способ передачи вирусов контактный, через микротравмы кожи и слизистых оболочек а также половым путем. ПВЧ инфицируют и размножаются в различных частях кожи и слизистых оболочек человека, вызывая доброкачественные кожные, генитальные, оральные и конъюнктивальные папилломы. Также ПВЧ могут индуцировать пролиферацию эпителия и обладают онкогенным потенциалом. К кожным типам можно отнести ПВЧ: 1,2,3,4,5,7,8,10,27,57,60. С некоторыми разновидностями папилломавируса, в частности ПВЧ-5 и ПВЧ-8, можно связать развитие немеланомных разновидностей рака кожи.
Можно различить низкоонкогенные ПВЧ, которые вызывают бородавки, и высокоонкогенные, в частности генитальные высокоонкогенные типы ПВЧ, имеющие способность вызывать рак шейки матки: ПВЧ-16, 18, 31,33, 35,45,51,52,58. Также можно различить генитальные ПВЧ с низким уровнем малигнизации, к которым относятся ПВЧ-6, 11, вызывающие генитальные бородавки.
Вирион, как правило, не имеет оболочки. Вирион состоит из капсида с икосаэдрической симметрией, диаметром около 52-55 нм, в котором содержится кольцевая молекула ДНК. Капсид состоит из двух белков – L1 и L2, которые формируют 52 пентамера. Геном представляет собой двухнитевую циркулярную ДНК и имеет в зависимости от типа вируса восемь ранних генов и два поздних или капсидных гена (L1 и L2 соответственно). В опухолевых клетках всегда выявляются гены Е6 и Е7. ДНК всех типов ПВЧ связана с гистоновым клеточным белком [12].
Репродукция вируса зависит от клетки-хозяина. Данный вирус не растет в культуре клеток. В латентном состоянии, в форме плазмиды, вирус располагается в базальном слое клеток но репродукция происходит в дифференцирующихся эпителиальных клетках кожи или слизистой оболочки и интенсивно размножается в поверхностных слоях. После адсорбции и проникновения в базальную клетку, транспортировки вириона к ядру клетки и его депротеинизации начинается транскрипция ранняя генов, трансляция белков и начальная репликация ДНК. По мере завершения дифференциации эпителиальной клетки в ее ядре происходит сборка вирусных компонентов, сборка вирионов и их выход при разрушении ядра. В трансформированных клетках вирусный геном, обычно, интегрирован в геном клетки (рисунок 1) [11].

Рисунок 1 – Жизненный цикл ВПЧ на шейке матки
К числу факторов риска развития РШМ относятся:
– Раннее начало половой жизни. В частности, в возрасте до 16 лет риск развития РШМ увеличивается в 16 раз, 16-19 лет – в 3 раза, в течение первого года с начала менструаций – в 26 раз, в период 1-5 лет после начала менструаций – в 7 раз.
– Сексуальная активность, частая смена половых партнеров. В частности, в возрасте до 20 лет иметь более одного полового партнера повышает риск развития РШМ в 7 раз.
– Несоблюдение норм половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, в частности, ВПЧ, герпесом.
– Курение табака. Отмечается, что курение табака в возрасте до 20 лет повышает риск РШМ в 4 раза.
– Прием оральных контрацептивов [15, 29].
Важно понимать, что РШМ – это не острое, внезапно развивающееся заболевание, а патология, которая формируется определенное время. Предшественниками РШМ могут быть предраковые заболевания, в частности:
– Эрозия шейки матки – это нарушение целостности эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки [7].
– Эктопия шейки матки – это патология шейки матки, которая характеризуется смещением цилиндрического эпителия во влагалищную часть. Эктопия шейки матки может быть врожденной и приобретенной. В первом случае эктопия представляет собой генетически детерминированное состояние, считается вариантом нормы. Второй случай, как правило, связан с механическими повреждениями, воспалительным процессом, гормональными сбоями.
– Лейкоплакия шейки матки – это патология шейки матки, которая характеризуется кератозом, гиперкератозом с признаками атипии в форме дисплазии шейки матки. При отсутствии ВПЧ данная патология не становится злокачественной.
– Неоплазия – это группа патологий шейки матки, которая характеризуется нарушением созревания, дифференцировки многослойного плоского эпителия шейки матки. Данная патология является предраковой [5, 26].