Рациональное применение антибиотиков при заболеваниях дыхательных путей у детей

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. Вопросы рационального применения антибиотиков в
педиатрической практике на сегодняшний день достаточно актуальны.
Согласно данным статистики, в 64% случаев назначение антибиотиков в
стационарах необоснованно или нерационально. Это выражается в том, что
данная группа препаратов назначается при вирусных заболеваниях,
неправильно подбирается препарат – без учета вида возбудителя
3
патологического процесса, не выдерживается необходимый курс применения
антибиотика. Все это приводит к развитию резистентности у бактериальной
флоры. А между тем, на фармацевтическом рынке не появляются новые
антибактериальные средства.
Кроме того, вопросы рациональности антибиотикотерапии затрагивают также и
индивидуальные особенности ребенка: наличие аллергических реакций на
препараты, сопутствующие заболевания, прием препаратов других
фармакологических групп, возраст.
1 ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
1.1 Острые инфекционные заболевания дыхательных путей у детей
Большинство инфекционных заболеваний дыхательных путей вызвано
вирусами, поэтому не требует антибиотикотерапии (если отсутствуют
бактериальные осложнения). Это утверждение подтверждено данными
статистики. Так, в 2015 году в Российской Федерации было зарегистрировано
более 4,1 млн. случаев различных острых инфекционных и паразитарных
заболеваний (из них более 1,7 млн. случаев заболеваний у детей от 0 до 14 лет),
из которых примерно 90% приходилось на ОРВИ. [6,7]
Рассмотрим частоту встречаемости бактериальных заболеваний дыхательных
путей у детей. По данный ВОЗ хронический тонзиллит встречается у 2 – 3%
детей в возрасте 3 лет, у 6,5% - в возрасте 5 – 6 лет, у 12 – 13% - в возрасте 10 –
12 лет и у 25 – 35% лиц в возрасте 18 – 20 лет. Среди часто болеющих детей 2 –
6 лет его распространенность достигает 43%.
Внебольничной пневмонией ежегодно заболевает 1,5% населения развитых
стран. Так в США регистрируется около 4 млн. случаев заболевания в год, в
Европе – 2 – 15 случаев на 1000 человек. В педиатрической практике один
случай пневмонии приходится на 50 случаев острых респираторных инфекций.
4
Если рассматривать этиологическую структуру бактериальных инфекций, то
нужно отметить, что около 40% внебольничных бронхитов и пневмоний
вызывается пневмококками, еще 10% приходится на стрептококков, 12% - на
гемофильную палочку, 2% - на стафилококков.
В последние годы возрастает роль таких атипичных возбудителей, как
микоплазма и хламидия, а также их ассоциации с кокковой микрофлорой. При
лечении заболеваний, вызванных данными возбудителями, важно правильно
подобрать антибиотикотерапию.
Согласно данным физиологии, дыхательные пути разделяются на верхние и
нижние. К верхним дыхательным путям относятся нос, околоносовые пазухи,
глотка и гортань. К нижним – трахея, бронхи и легкие.
Понятие «острые инфекционные заболевания дыхательных путей» объединяет
в себе огромную разнородную группу нозологий. Это такие заболевания носа,
как фурункул, фолликулит преддверия носа, экзема, абсцесс перегородки носа,
острый ринит; заболевания околоносовых пазух – гайморит, этмоидит,
фронтит, сфеноидит; заболевания глотки и лимфоидной ткани – острый
фарингит, тонзиллит; заболевания гортани – ларингит; заболевания трахеи –
трахеит; заболевания бронхов – бронхит, заболевания легочной ткани –
пневмония.
Ниже рассмотрены самые часто встречающиеся бактериальные инфекции
дыхательных путей у детей.
Острые синуситы - это острое воспаление слизистой оболочки одной или
нескольких околоносовых пазух, которое в зависимости от локализации носит
название антрита, фронтита, этмоидита, сфеноидита или пансинусита.
Клиническая картина острого синусита характеризуется общей реакцией
организма в виде лихорадки, общего недомогания, слабости, головных болей, а
также местными изменениями, проявляющимися в виде затруднения носового
дыхания, патологических выделений их носа и носоглотки, расстройства
обоняния. При риноскопии определяется отделяемое в носовых ходах,
гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки. [8]
5
Острый тонзиллит (ангина) – это общее острое инфекционно – аллергическое
заболевание, характеризующееся воспалением одной или нескольких
миндалин, чаще небных, вызываемое в подавляющем большинстве случаев, βгемолитическим стрептококком группы А, и проявляющееся симптомами
интоксикации.
1.2 Принципы рациональной антибиотикотерапии при различных инфекциях
дыхательных путей в детском возрасте
Общие принципы рациональной антибиотикотерапии в педиатрической
практике при инфекциях дыхательных путей.
Принципы:
1. Показание к антибиотикотерапии – наличие у ребенка инфекционновоспалительного процесса.
2. Выбор конкретного антибиотика должен быть доказан его
эффективностью при данном заболевании, а также безопасностью.
3. Существует два подхода в лечении инфекционных заболеваний:
эмпирическая терапия (возбудитель предполагается с учетом диагноза и
локализации патологического процесса), целенаправленная терапия
(конкретный возбудить устанавливается с помощью бактериоскопического,
бактериологического или серологического методов).
4. В продолжение вышеуказанного пункта: старт терапии осуществлять
антибиотиками широкого спектра действия, затем, после получения
результатов об инфекционном агенте, осуществлять переход к препарату более
узконаправленного действия.
5. Режим дозирования (доза и кратность), а также продолжительность
применения антибиотика должны обеспечивать высокую клиническую
эффективность и безопасность, минимизировать риск формирования
микробной резистентности.
6. Антибактериальное средство должно быть назначено как можно раньше
при доказанном инфекционно-воспалительном процессе.
6
7. Выбор антибиотика зависит от локализации патологического процесса
(важно проникновение препарата в ту ткань, где локализовано воспаление).
8. Детский возраст обусловливает невозможность применения некоторых
антибактериальных средств (тетрациклины с 9 лет, фторхинолоны с 15 лет). [2]
9. При назначении антибиотикотерапии важно учитывать
аллергологический анамнез пациента (при аллергии на какой-либо антибиотик
нельзя назначать препараты этой же фармакологической группы).
10. При назначении антибактериального средства нужно учитывать
сопутствующие заболевания пациента, так как некоторые препараты обладают
нефротоксичным, гепатотоксичным, ототоксичным и другими побочными
действиями.
1.3 Основные ошибки при проведении антибактериальной терапии у детей с
заболеваниями бронхо-легочной системы
Неоправданное применение антибактериальных препаратов. Самая частая
ошибка – это назначение антибактериальных средств при вирусных
заболеваниях – ОРВИ. Таким образом, частое необоснованное применение
антибиотиков не только не ведет к излечению, но и способствует
возникновению резистентности у бактериальной флоры.
Неправильный выбор антибактериального препарата. Выбор препарата
определяется спектром его активности. Так, бета-лактамы активны в
отношении многих основных возбудителей инфекций дыхательных путей, но
бездейственны в отношении атипичных возбудителей. Макролиды, в свою
очередь, активны в отношении грамположительной флоры и атипичных
возбудителей, но малоэффективны в борьбе с гемофильной палочкой.
Гентамицин – не имеет природной активности в отношении пневмококка
(нельзя назначать при пневмонии).
Неадекватный режим дозирования. Ошибки в выборе оптимальной дозы
препарата заключаются в назначении как недостаточной, так и избыточной
дозы препарата. Недостаточная доза препарата не создает необходимой
7
концентрации антибиотика в крови и тканях, поэтому процесс лечения
затягивается, могут развиваться осложнения, а у возбудителя развивается
резистентность к данному препарату. Примером может служить терапия
пенициллином, инъекции которого делают не менее шести раз в сутки. И,
наоборот, при превышении дозы антибиотика начинают проявляться его
побочные действия (ототоксичность, нефротоксичность, гепатотоксичность,
гематотоксичность и др.).
Нерациональная комбинация антибиотиков. В настоящее время имеется
огромный арсенал высокоэффективных антибактериальных препаратов
широкого спектра действия, в связи с чем, показания к комбинированной
антибактериальной терапии значительно сужены. Многие исследователи
придерживаются мнения, что комбинированная терапия не имеет реальных
преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития
резистентных штаммов, а лишь увеличивает риск побочных эффектов и
стоимость лечения. Основным показанием к назначению комбинации
антибиотиков является тяжелое течение заболевания у детей с
иммунодефицитами, поскольку в данном случае имеется большая вероятность
ассоциации возбудителей.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
2.1 Цель, задачи, база методы и методика исследования
Исследование проводилось на базе МБУЗ ЦГБ г. Батайска Педиатрическое
отделение. Под наблюдение было 40 пациентов с заболеваниями дыхательных
путей в возрасте с 3-х лет до 17 лет. Центральная городская больница Батайска
обеспечивает многопрофильной медицинской помощью жителей всего города.
В структуре учреждения функционируют: круглосуточный стационар, роддом
(акушерское отделение), отделение скорой помощи, 5 поликлинических
отделений для взрослых, женская консультация, травматологический пункт, 3
поликлинических отделения для детей.
8
Цель исследования - проанализировать рациональное применение
антибиотиков при заболеваниях дыхательных путей у детей в МБУЗ ЦГБ г.
Батайска.
Анализировались законченные случаи лечения респираторной инфекции с
применением антибиотиков и оценивались следующие показатели:
- возраст пациентов;
- нозологическая форма заболевания, ее тяжесть;
- показания к антибактериальной терапии, сроки ее назначения и
продолжительность;
- исход заболевания.
2.2 Результаты исследования
Статистические данные болезни органов дыхания – 1034. Из них острые
респираторные заболевания ВДП – 584. Из них острый ларингит - 66, острый
обструктивный ларингит, тонзиллит - 120, грипп, пневмонии - 312. Острые
респираторные заболевания НДП – бронхит – 72.
По данным медицинской документации, у всех детей отмечались признаки
воспалительного процесса верхних или нижних дыхательных путей. Состояние
детей оценивалось как удовлетворительное или средней степени тяжести, и на
этапе назначения стартовой антибактериальной терапии ни одному ребенку не
была рекомендована госпитализация в стационар с круглосуточным
пребыванием. Среди клинических диагнозов у 66,5 детей зарегистрирован
острый фарингит или ринофарингит, у 2,6% — острый ларингит, у 18,1% —
острый бронхит, у 11,7% — тонзиллит, фаринготонзиллит. Пневмония была
установлена у 1,1% детей, подтверждена ретгенологически. В большинстве
случаев 91,4% диагноз устанавливался врачом-педиатром на основании данных
клинического обследования, лишь 8,3% детей были осмотрены
оториноларингологом в связи с осложненным течением острой респираторной
инфекции. Течение острого ринофарингита у 36% детей осложнилось
явлениями гнойного синусита, аденоидита или острого среднего отита, что
9
могло свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции. У
четверых детей течение острого бронхита сопровождалось явлениями
бронхиальной обструкции. Наряду с антибактериальной дети получали
противовоспалительную, муколитическую и симптоматическую терапию.
Оценка достоверности статистических показателей проводилась по
непараметрическому критерию — угловому преобра-зованию Фишера.
Первый этап анализа заключался в обоснованности назначения антибиотика.
Обнаружена наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике —
назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных
вирусных инфекциях, хотя при неосложненном течении и отсутствии данных о
присоединении бактериальной инфекции антибиотики не показаны (табл. 1).
С учетом действующих рекомендаций по применению антибиотиков у детей в
амбулаторной практике показанием к назначению антибиотика являются
наличие бактериального очага или его подозрение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что большинство
инфекционных заболеваний дыхательных путей имеет вирусную этиологию, а
значит, не требует антибиотикотерапии. Самыми часто встречающимися
бактериальными заболеваниями органов дыхания являются острый тонзиллит,
острый синусит и пневмония.
Острые синуситы - это острое воспаление слизистой оболочки одной или
нескольких околоносовых пазух, которое в зависимости от локализации носит
название антрита, фронтита, этмоидита, сфеноидита или пансинусита. Острый
тонзиллит (ангина) – это общее острое инфекционно – аллергическое
заболевание, характеризующееся воспалением одной или нескольких
миндалин, чаще небных, вызываемое в подавляющем большинстве случаев, βгемолитическим стрептококком группы А, и проявляющееся симптомами
интоксикации.