физическая реабилитация с использованием тренажера реформера Cadillak при хронической боли нижней части спины

ВВЕДЕНИЕ
Хроническая боль в нижней части спины оказывает воздействие на здоровье взрослых, затрагивая до 80% населения в течение их жизни. Многообразие методов лечения, включая медикаментозное и физиотерапевтическое, не всегда приводит к ожидаемому облегчению. Многие пациенты продолжают испытывать болевые ощущения и трудности с подвижностью, что негативно сказывается на их качестве жизни и уровне социальной активности. В этой области насущной остается задача разработки новых и более результативных реабилитационных подходов.
Среди инновационных подходов к реабилитации выделяется использование тренажера Cadillac, который применяется в методике пилатеса. Этот тренажер предоставляет уникальные возможности для улучшения гибкости, укрепления мышечного корсета, стабилизации позвоночника и снижения боли. Однако, несмотря на популярность тренажера в практике физической реабилитации, научно обоснованных исследований, подтверждающих его эффективность при БНЧС, недостаточно.
Данная работа посвящена исследованию эффективности использования тренажера Cadillac в комплексной программе реабилитации пациентов с хронической болевой синдроматикой в нижней части спины.
Актуальность: Хроническая боль в нижней части спины (БНЧС) представляет собой распространенную проблему в современной медицине, значительно влияющую на качество жизни и трудоспособность населения различных возрастных групп. Несмотря на множество доступных терапевтических подходов, многие пациенты продолжают испытывать болевые синдромы и ограничения в движении, что подчеркивает необходимость разработки более эффективных реабилитационных методик.
Объект: Боль в нижней части спины у пациентов с хронической неспецифической БНЧС.
Предмет: Методы физической реабилитации, включая упражнения на тренажере Cadillac.
Цели: Разработать и оценить эффективность комплексной программы физической реабилитации для пациентов с хронической неспецифической БНЧС с использованием тренажера Cadillac.
Задачи:
1. Изучить и анализировать существующие методы реабилитации БНЧС.
2. Разработать комплекс упражнений на тренажере Cadillac для улучшения мобильности и снижения боли.
3. Провести экспериментальное исследование с участием пациентов, страдающих хронической БНЧС.
4. Оценить изменения в уровне боли и мобильности у участников до и после реабилитационного курса.
Методологическая база: Исследование опирается на принципы доказательной медицины, включая использование количественных и качественных методов оценки эффективности реабилитационных вмешательств. Применяются стандартные инструменты для измерения боли и мобильности, такие как Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и гониометрия.
Практическая значимость: Результаты исследования предоставят эмпирические данные о влиянии упражнений на тренажере Cadillac на уровень боли и мобильность у пациентов с БНЧС. Эффективность предложенной программы может способствовать внедрению новых подходов в клиническую практику для улучшения результатов лечения этой категории пациентов.






ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1. Понятие и классификация хронической боли в нижней части спины
Хроническая боль в нижней части спины, известная также как БНЧС, является серьезной проблемой в сфере здравоохранения, которая часто приводит к ухудшению качества жизни у лиц разных возрастных категорий [1, 2]. Эту боль можно классифицировать по продолжительности на острую (до шести недель), подострую (от шести до двенадцати недель) и хроническую (больше двенадцати недель) согласно системе, утвержденной G. Waddell в 1987 году [3].
Среди основных факторов, вызывающих БНЧС, выделяют заболевания позвоночника, включая остеопороз, как первичные, так и метастатические опухоли, компрессионные переломы, а также инфекционные и аутоиммунные воспаления и миеломную болезнь. Важно учитывать, что у пожилых людей боль может быть вызвана проблемами внутренних органов [4, 5]. Невропатическая боль возникает при сдавлении спинномозгового корешка, часто вследствие выступа диска или диско-остеофитного комплекса, что сопровождается нарушениями чувствительности, парезами и потерей рефлексов [2, 5, 6].
Большинство случаев БНЧС (более 85%) относятся к неспецифическому типу, который не связан непосредственно с корешковым повреждением или специфическими патологиями позвоночника. Такая боль обычно ассоциируется с нарушениями в функционировании мышечно-суставно-связочного комплекса.
Для диагностики неспецифической БНЧС прежде всего необходимо исключить специфические причины боли и провести оценку состояния спинномозговых корешков. Пациенту назначается всесторонний осмотр, включая неврологический, невроортопедический и соматический осмотры. При наличии подозрений на специфическую природу боли проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, такие как рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и электронейромиография [2, 5, 6].
В случаях, когда основные причины боли исключены и отсутствуют доказательства компрессии нервного корешка, устанавливается диагноз хронической неспецифической боли в нижней части спины (ХНБНЧС) [2, 3, 7]. Подход к лечению таких пациентов многоаспектен: основная цель — уменьшение болевых ощущений и восстановление нормальной функции спины. Это достигается через комплекс мер, включающих физиотерапию, медикаментозное вмешательство и при необходимости поддержку со стороны психолога.
Терапия хронической неспецифической боли нижней части спины нацелена на облегчение боли и улучшение общего состояния здоровья пациента. В клинической практике стран Западной Европы широко применяется мультидисциплинарный подход, включающий как амбулаторное, так и стационарное лечение [8]. В этом процессе активно участвуют специалисты разных направлений, такие как неврологи, физиотерапевты и психологи.
Мультидисциплинарное лечение включает в себя несколько этапов. Оно начинается с тщательно продуманного назначения лекарственных средств. Обезболивание чаще всего осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов или мягких опиоидов. В зависимости от характера болезни и возможных рисков побочных эффектов могут быть назначены антидепрессанты и миорелаксанты.
Комплексная программа также включает в себя серию физических упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета и улучшение подвижности позвоночника. Пациентам предоставляются рекомендации по организации рабочего места для минимизации нагрузки на позвоночник, что способствует снижению болевых ощущений и профилактике рецидивов.
В области терапии хронической неспецифической боли в нижней части спины широко используются обучение и информирование пациентов о деталях их состояния. Основное внимание при этом уделяется объяснению причин возникновения боли и способов её контроля. Пациенты осваивают методы самостоятельной помощи и техники релаксации для облегчения симптомов.
В дополнение к этому, врачи применяют различные инвазивные процедуры, направленные на уменьшение боли в фасеточных суставах, мышцах и сухожилиях. К числу таких методов относятся мануальная терапия, массаж, разнообразные физиотерапевтические процедуры и акупунктура.
Со временем увеличение продолжительности заболевания способствует росту значимости психологических аспектов в лечении хронических болей в спине. Исследования подтверждают, что комплексный биопсихосоциальный подход с фокусом на восстановление функций значительно уменьшает болевые ощущения и повышает качество жизни, ускоряя возвращение пациентов к активной трудовой деятельности [8].
Лечение включает также применение разнообразных медикаментов. Нестероидные противовоспалительные средства, такие как декс-кетопрофен, мелоксикам, напроксен, диклофенак и коксибы, широко используются для снятия острой боли и влияния на механизмы её возникновения. Эффективность этих препаратов в лечении спинных болей подтверждена обширными исследованиями (уровень доказательности А) [8].
НПВП действуют через блокировку фермента циклооксигеназы, который критически важен для преобразования арахидоновой кислоты. Этот фермент имеет две формы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Основное противовоспалительное действие НПВП связано с блокировкой ЦОГ-2, особенно активной в зонах воспаления. В то же время, воздействие на ЦОГ-1 может привести к нежелательным последствиям, например, к повреждениям желудочно-кишечного тракта, включая эрозии и язвы, которые иногда приводят к кровотечениям или перфорации желудка [9].
Чтобы уменьшить риск таких побочных эффектов, были разработаны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Эти препараты показали высокую эффективность и уменьшенную вероятность желудочно-кишечных осложнений в ряде клинических испытаний [18–20]. Однако в некоторых ситуациях их анальгетическое действие может оказаться менее выраженным, чем у традиционных НПВП [21, 22].
Декскетопрофен заслуживает особого внимания среди доступных НПВП. Этот препарат является водорастворимой солью правовращающего энантиомера кетопрофена и обладает значительными обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Декскетопрофен эффективен как в периферийной, так и в центральной нервной системе, блокируя передачу болевых сигналов. Его высокая эффективность и надежный профиль безопасности при лечении острой и хронической боли были подтверждены в клинических испытаниях [24–26].
В лечении хронической неспецифической боли нижней части спины (БНЧС) часто применяются слабые опиоиды, например, Трамадол. Однако их применение ограничивается из-за нехватки информации о безопасности и эффективности более мощных опиоидов. Кроме того, необходимо учитывать побочные эффекты таких медикаментов, включая запоры, головокружение, увеличенное потоотделение, снижение потенции и вероятность развития зависимости, что существенно снижает их привлекательность в качестве длительного средства терапии [8].
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) за счет влияния на норадренергические и серотонинергические пути доказали свою эффективность в снижении хронической неспецифической БНЧС. Они работают, блокируя обратный захват норэпинефрина и серотонина, что помогает уменьшить болевые ощущения. С другой стороны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, пароксетин и циталопрам, показали меньше побочных эффектов при лечении депрессии, но оказались не столь эффективны для БНЧС [8].
Антидепрессанты могут обладать обезболивающим эффектом, не связанным с наличием депрессивных симптомов. Их побочные эффекты включают сонливость, сухость во рту, головокружение и запоры. Кроме того, антидепрессанты не рекомендуются к применению при беременности, хронической обструктивной болезни легких, почечной недостаточности, глаукоме и сердечной недостаточности [2].
Миорелаксанты, такие как толперизон, тизанидин и баклофен, эффективно используются в терапии БНЧС за счет своего действия на уровне спинного мозга или ствола головного мозга. Они особенно полезны при комбинировании с нестероидными противовоспалительными средствами. Бензодиазепиновые миорелаксанты в основном применяются в качестве транквилизаторов, снотворных и седативных средств, и реже в качестве релаксантов скелетной мускулатуры. Среди возможных побочных действий миорелаксантов стоит отметить тошноту, сонливость, головокружение и реверсивное снижение функций печени, а также риск развития зависимости, что особенно характерно для препаратов из группы бензодиазепинов.
Лечебная гимнастика включает в себя серию статических и динамических упражнений, иногда с использованием дополнительного веса, для уменьшения болей в нижней части спины. Наблюдения за различными программами упражнений показывают, что они значительно более эффективны в сравнении с физиотерапией, мануальной терапией и подобными методиками [2, 8]. Такие занятия, проводимые как индивидуально, так и в группах, помогают сократить боль, количество дней временной нетрудоспособности и способствуют улучшению общего функционального состояния. Они рассматриваются как ключевой элемент в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины.
Когнитивно-поведенческая терапия включает методы, направленные на модификацию мышления и поведения. Она строится на основе понимания, что хроническая боль часто связана не только с физическими, но и с психологическими и социальными аспектами, включая устойчивые заблуждения и больовое поведение [12, 13]. Основная цель терапии — снизить степень инвалидности, изменяя восприятие реальности и мыслительные процессы пациента. Терапия направлена на идентификацию и коррекцию неадаптивных убеждений о причинах боли, возможностях исцеления, управлении ощущениями и ожиданиях от лечения. Эти убеждения заменяются адаптивными стратегиями для контроля боли. Исследования подтверждают, что такая терапия значительно уменьшает болевые симптомы, улучшает функциональное состояние и сокращает периоды нетрудоспособности [8, 12-15].
Мануальная терапия оказывает значительное влияние на улучшение состояния при болях в нижней части спины, демонстрируя результаты сопоставимые с медикаментозным лечением. Применение более мягких мышечно-энергетических техник, например, постизометрической релаксации мышц, рекомендуется избегать резких манипуляций. Сочетание этих методов с корректирующими упражнениями и обучением пациентов усиливает лечебный эффект [8].
В сфере медицины разнообразные подходы к лечению болей в пояснице различаются по степени воздействия. Например, методы медикаментозных блокад, особенно в острой стадии, подразумевают введение препаратов непосредственно в зоны особой боли, такие как триггерные точки или фасеточные суставы. Хотя в хронических случаях эффективность этих методов снижается. Критические оценки получили радиочастотные методы лечения, особенно радиочастотная денервация, направленная на уничтожение нервных окончаний после успешной блокады [2, 8].
Хирургическое вмешательство становится предпочтительным выбором при диагностировании специфических заболеваний, таких как рак или травмы. Тем не менее, методы, такие как введение препаратов непосредственно в диски или радиочастотная термокоагуляция, не показали значительной эффективности. Также низкую эффективность демонстрируют механическое вытяжение и использование ортопедических корсетов, которые могут спровоцировать побочные эффекты. Широко применяемые физиотерапевтические процедуры, такие как лазерная или ультразвуковая терапия, пока не имеют достаточных подтверждений своей долгосрочной эффективности.
В области терапии хронической неспецифической боли в нижней части спины выделяется комплексный подход, объединяющий медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. Применение препаратов таких как нестероидные противовоспалительные средства, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелаксанты и местные инъекции лекарственных средств сочетается с методами без использования лекарств. Среди последних наиболее эффективны лечебная гимнастика, когнитивно-поведенческая терапия и мануальные техники, которые мягко воздействуют на проблемные зоны.
Результативность такого комплексного подхода значительно возрастает, когда лечение подбирается для каждого пациента индивидуально. Процесс включает в себя тесное взаимодействие с командой специалистов, к которым относятся неврологи, психологи, инструкторы по лечебной физкультуре и физиотерапевты. Хотя оптимальной считается терапия в условиях специализированных медицинских центров, в нашей стране количество таких учреждений ограничено, что представляет собой определенные трудности в доступе к качественной медицинской помощи.
1.2. Современные подходы к физической реабилитации при болях в нижней части спины
Боль в спине — распространенная проблема, от которой страдает до 85% людей хотя бы раз в жизни. Большинство пациентов испытывают неспецифические боли, связанные с нарушениями в работе скелетно-мышечной системы [31-34]. Существуют современные методы лечения и реабилитации, включая роботизированные устройства и оборудование с биологической обратной связью, но их эффективность остается недостаточной [35].
Разнообразные подходы применяются для реабилитации людей, страдающих от болей в спине. Один из эффективных методов — лечебная физкультура, которая может быть как активной, так и пассивной. Программы включают упражнения на дыхание, релаксацию и растяжку, направленные на уменьшение боли. Людям с сидячим образом жизни полезны прикладные физические упражнения, включая ходьбу, бег, плавание и даже скалолазание [36].
Механотерапия широко используется в лечении спинных болей. Существуют тренажеры, основанные на принципах двуручного рычага, маятника и блочной системы. Важную роль играют подвесные системы для нейромышечной активации, такие как слинг-терапия. Первая подвесная система была разработана польским ортопедом Виктором Дегой в 1950-х годах. С тех пор появились усовершенствованные системы, например, «Red cord» и «Экзарта». В реабилитации спортсменов используются более простые подвесные устройства, требующие отличной физической подготовки, например, TRX, aero-Sling и Bodhi. Работа на таких системах способствует активации коротких мышц позвоночника, плечевого и тазового поясов, что приводит к уменьшению напряжения в мышцах всего тела.
В рамках анализа эффективности различных реабилитационных методик выделяются ключевые показатели для оценки состояния пациентов, страдающих от разнообразных дисфункций. Основным индикатором для оценки боли является интенсивность болевого синдрома, которую обычно измеряют с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Этот метод позволяет получить количественную оценку болевого ощущения, что крайне важно для корректировки лечебного процесса.
Среди других важных показателей выделяются функциональные нарушения суставов. Так, для диагностики состояния крестцово-подвздошных суставов применяются тест Педалью и тест Джиллета, позволяющие оценить их мобильность и стабильность. Фасеточные суставы проверяются по методу Киблера и с помощью теста на косое сидение, что помогает определить наличие возможных блокад или гипермобильности.
Кроме того, важную роль в диагностике играют тесты на функциональность суставов конечностей, такие как тесты на флексию, экстензию, приведение, отведение и ротацию. Лигаментарные тесты, включая проверку связок iliolumbalis, iliosacralis и sacrotuberalis, также вносят значимый вклад в полноту диагностической картины.
Миофасциальные дисфункции исследуются через анализ ригидности мышечных лент. Здесь используется тест Ласега для оценки натяжения наружной поверхности бедра, тест Томайера и тест Обера для илеотибиальной зоны. При подозрении на мышечную слабость применяется шкала MRC, позволяющая оценить состояние межлопаточных, ягодичных и ишиокруральных мышц.

Рисунок 1. Динамика уменьшения болевого синдрома по ВАШ
Правильная осанка обусловлена активностью постуральных мышц, которые функционируют автоматически. Рудольф Магнус описал статические рефлексы, способствующие удержанию тела в определенном положении, и статокинетические рефлексы, активируемые при движении. На рубеже веков И.Ф. Цион выявил, что для равновесия необходима координация работы внутреннего уха, проприорецепторов в мышцах шеи и визуальных сигналов от сетчатки. Н.А. Бернштейн ввел концепцию обратной связи в изучении движений, что позволило подробнее понять процессы регуляции действий. В.С. Гурфинкель вместе с коллегами подчеркнул, что для контроля осанки значима не только объективная информация о положении тела, но и