Роль медицинской сестры в профилактике ошибок при уходе за центральным венозным катетером

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования:
Каждый год в медицинской практике совершается большое количество ошибок. В 2018 году потерпевшими от ятрогенных преступлений признаны 888 человек. Это происходит из-за врачебных ошибок и ненадлежащего подхода к своим обязанностям медицинских сестер.
Ежегодно в США устанавливается до 5 млн. центральных катетеров и свыше 250 млн. периферических катетеров. Осложнения развиваются в 15 % случаев. Центральный венозный катетер в 44 раза чаще , чем периферический внутривенный катетер приводит к развитию инфекции кровотока.
В последние годы достаточно большое количество людей нуждается в постановке центрального венозного катетера, что связано с тем, что многие заболевания необходимо лечить комплексно, многоэтапно, поэтому периферические вены не справляются с постоянными перегрузками, и гораздо эффективнее поставить более крупный катетер, с помощью которого лекарственные средства смогут быстрее поступать в кровь и осуществлять излечение пациента.
Но, к сожалению, многие медицинские работники относятся к вопросу постановки центрального венозного катетера излишне легкомысленно, что приводит к различным ятрогенным нарушениям, которые могут вызвать тяжелые последствия для пациента.
Цель дипломной работы: выявить роль медицинской сестры при профилактике ошибок при уходе за центральным венозным катетером.
Исследовательские задачи:
1. Изучить литературные источники, касающиеся вопросов постановки центрального венозного катетера и ухода за ним.
2. Изучить нормативные документы, регламентирующие постановку центрального венозного катетера и уход за ним.
3. Изучить мнение медицинских сестер о процессе постановки центрального венозного катетера и уходе за ним.
4. Провести объективную оценку ошибок медицинских сестер при постановке центрального венозного катетера и уходе за ним.
5. Провести сравнительный анализ между результатами анкетирования и объективного наблюдения деятельности медицинских сестер в процессе постановки центрального венозного катетера и уходе за ним.
6. Определить роль медицинской сестры в профилактике ошибок при постановке центрального венозного катетера и уходе за ним.
Объект исследования: работа медицинских сестёр в процессе постановки центрального венозного катетера и уходе за ним
Предмет исследования: выявление ошибок медицинских сестер при постановке центрального венозного катетера и уходе за ним.



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОШИБОК ПРИ УХОДЕ ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ
1.1. Исторические сведения

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований.
Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки, влекущие за собой те или иные осложнения [29].
Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно, первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой [10].
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10–15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Наиболее часто в течение последних трех десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ), способ которой был описан в 1952 году Абаниаком [34].
Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ее просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин – 9мм, у женщин – 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе.
Положение венозного угла Н.И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13–15%) [44].
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость.
Позади грудинно-ключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе [8].
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Доступ к подключичной вене может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам).
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке) [36].
По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку.
Иглу для пункции подключичной вены направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинно-ключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует [20].
Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинно-ключичного соединения.
При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1–1,5 см [6].
Исторически сложились основные принципы ухода за центральным венозным катетером, которые сформировались из практических наблюдений, опыта медицинских сестер и теоретических исследований.
Первое правило ухода за центральным венозным катетером, которое было установлено исторически, – это чистота. Советские источники пишут о том, что работать следует в стерильных перчатках и не стоит лишний раз трогать катетер, ведь каждого соединение в венозном оборудовании может стать «воротами» для инфекции.
В специальных документах указано на необходимость соблюдать чистоту и своевременно менять грязные или мокрые повязки, чтобы они также не стали источником заражения [41].
Многие, кто вынужден какое-то время соблюдать правила ухода за центральным венозным катетером, всегда интересовались: можно ли вести привычный образ жизни и, например, посещать бассейн с венозным катетером, а также соблюдать личную гигиену, принимая душ или ванну.
Несмотря на то, что чистота – крайне важна для человека, который вынужден какое-то время жить с катетером, мочить место его установки и повязку никогда не разрешалось, именно поэтому принять душ с венозным катетером всегда было настоящей проблемой. Так было раньше, когда медицинские технологии не были развиты настолько масштабно [17].
В последнее время данная проблема легко решается с помощью специализированных средств, созданных специально для таких случаев. Если катетер стоит у пациента достаточно долго, он, с разрешения лечащего врача, сможет принять ванну с венозным катетером или продолжить занятия в бассейне, используя непромокаемый чехол. Чехол полностью защищает и катетер, и место возле него от проникновения влаги и моющих средств.
Второе правило ухода за венозными катетерами, которое сложилось исторически, – это ежедневный осмотр, который позволяет вовремя обнаружить признаки осложнений и устранить их до возникновения неприятных последствий [30].
Источники утверждают, что чрезвычайно важно внимательно смотреть на кожные покровы вокруг катетера.
Если пациент или медицинский работник заметил отечность или покраснение кожи, он должен понимать, что это тревожный сигнал, который чаще всего свидетельствует о наличии локального воспаления. В этом случае врачи настоятельно рекомендовали удалить катетер как можно быстрее. Кроме того, важно обратить внимание и на наличие подтекания или болезненных ощущений.
Третье правило ухода за венозным периферическим катетером, которое отмечено в советских научных источниках, – это его регулярное промывание, которое необходимо для профилактики тромбоза [7].
Для этого обычно использовался гепаринизированный раствор натрия хлорида, который вводился в катетер каждый раз после процедур. Если медицинский работник этого не делал, пациент был вправе усомниться в его компетенции.
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену [15].
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др).
В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен.
Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности [40].
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке.
Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания [16]:
1. Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
2. Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
3. Установка электрокардиостимулятора.
4. Введение зонда в сердечные камеры.
5. Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
6. Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария — набора для катетеризации.
Таким образом, исторически складывается так, что фактор ухода за центральным венозным катетером играет одну из важнейших ролей в безопасном излечении каждого пациента, поскольку любое нарушение этого процесса может привести к серьезным и даже трагическим последствиям [11].


1.2. Ятрогенное поражение

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно [39].
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода.
К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные [43].