Роль медицинской сестры в уходе за пациентом в раннем после операционном периоде при окологическом заболевании поджелудочной железы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Проблема рака поджелудочной железы (РПЖ) обусловлена тем, что данная патология является одной из самых агрессивных опухолей человека с высокой летальностью при заболевании. Уровень заболеваемости и смертности мало отличаются, смертность составляет 98% от уровня заболеваемости [А.М. Сидоренко и др., 2013]. Выживаемость больных в течение 5 лет, с даты постановки диагноза, составляет всего 5% [М.Б. Узденов, 2017].
Несмотря на все достижения современной медицинской науки и практики в области онкологии, ситуация с РПЖ в мире, в России в том числе, к сожалению, заметно не улучшается. По данным ВОЗ, доля РПЖ среди всех онкологических заболеваний занимает 8%, а в структуре смертности – 11%. С 2002 по 2012 год заболеваемость РПЖ в мире увеличилась на 15,8%, в 2012 году в мире РПЖ заболело 337872 человека, умерло – 330391 пациент. В структуре смертности среди всех онкологических заболеваний РПЖ за тот же период переместился с 13 на 8 место [40].
В России заболеваемость РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин стоит на 5-ом месте, у женщин – на 12 месте, в структуре смертности от раковых заболеваний – соответственно 6 и 7 место [О.В. Решетников и др., 2016]. В 2017 году в Российской Федерации (РФ) общее количество впервые заболевших РПЖ составил 18774 человека, в том числе мужчин – 9120, женщин – 9640. Первичная заболеваемость на 100 тыс. человек составила – соответственно 12,8, 13,4 и 12,2 случаев [33].
Все выше сказанное, исследования проблемы РПЖ, как в стране в целом, так и на региональном уровне делает актуальными и необходимыми. Об актуальности проблемы говорит и выраженная динамика роста научных публикаций по затронутому вопросу.
Разработанность темы. Проблеме РПЖ в современной научной медицинской литературе посвящено множество публикаций. Исследуется вопрос эпидемиологии РПЖ, как по странам мира, так и в отдельных странах [WHO]. Немало публикаций посвящено причине и факторам риска РПЖ [И.Н. Григорьева и др., 2015, 2017, Е.А. Дубцова и др., 2018, И.В. Мисникова, 2016, Е.В. Окладникова и др., 2016]. Пристальное внимание уделяется клинике и своевременной диагностике РПЖ [О.В. Решетников и др., 2016, Norbert H. et al., 2011].
Вопросы послеоперационных осложнений у пациентов после операции на ПЖ, тактика ведения больных и их лечение также рассматриваются онкологами в своих публикациях [А.Ю. Барановский и др., 2012, Т.Г. Геворкян и др., 2018, Дагеш Атеф и др., 2012, Б.С. Жикаев и др., 2016, Й. Кубеш, 2014, С.К. Макулбекова, 2017, А.В. Чжао и др., 2016].
Не остается без внимания и участие медсестер в уходе за оперированными больными [Е.М. Акимбаев и др., 2016, Л.Н. Крутова и др., 2016, С.А. Мухина и др., 2016, Э.А. Павлова и др., 2016].
Обзор научной литературы показывает, что проблемы РПЖ широко исследуется и обсуждается в медицинских кругах, вместе с тем научные исследования в этой области необходимо продолжать и углублять.
Цель работы: исследование роли среднего медицинского персонала и оценка их знаний в уходе за пациентом в раннем послеоперационном периоде при РПЖ в онкологическом хирургическом отделении.
Для достижения поставленной цели предусматривается решение следующих задач:
1. Изучение и анализ научной медицинской литературы по теме исследования.
2. Изучение возрастно-профессионального состава медицинских сестер онкологического хирургического отделения.
3. Оценка знаний и навыков медицинских сестер онкологического хирургического отделения.
Предмет исследования – сестринский уход за пациентом в онкологическом хирургическом отделении СПб ГБУЗ «ГКОД».
Объект исследования – знания и навыки медсестер онкологического хирургического отделения в уходе за пациентом в раннем послеоперационном периоде при РПЖ.
Единица наблюдения – медицинская сестра онкологического хирургического отделения.
Объем исследования – 31 единица наблюдения (анкетированием охвачены 31 медицинская сестра).
База исследования – СПб ГБУЗ «ГКОД» (г. Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, 56)
Методы исследования [Ю.И. Павлов, 2012]:
1. Библиографический метод (изучение литературы по проблеме).
2. Социологический метод (анкетирование медицинских сестер).
3. Статистический метод (формирование выборки, обработка полученных данных).
4. Аналитический метод (разработка рекомендаций для администрации диспансера и медицинских сестер).
Теоретическая значимость работы заключается в том, что нами обобщены литературные публикации по злокачественным новообразованиям ПЖ, участие медсестры в уходе за пациентами в раннем послеоперационном периоде. Материалы дипломной работы могут быть использованы в учебном процессе в медицинском колледже.
Практическая значимость работы. Практическая значимость работы заключается в том, что нами изучен уровень сестринских знаний и навыков в уходе за пациентом в раннем послеоперационном периоде при РПЖ. По материалам исследования разработаны практические предложения для администрации онкологического диспансера и медсестер.
Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, двух глав, заключения, выводов, рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 37 наименований. Работа иллюстрирована диаграммами, практические результаты сведены в таблицы.
ГЛАВА 1. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа (ПЖ) – орган, расположенный в брюшной полости позади желудка, длина около 15 см., внешне напоминает грушу. Анатомически делится на три части: головка, тело и хвост. ПЖ образуют два типа тканей со своими функциями:
- экзокринная ткань (ткань внешней секреции), вырабатывает основные пищеварительные ферменты (липаза, протеаза, амилаза), через проток поступающие в 12-перстную кишку и участвующие в процессе пищеварения;
- эндокринная ткань (ткань внутренней секреции), представлена в виде небольших островков в толще железы (островки Лангерганса), вырабатывают жизненно важный гормон инсулин, поступающий сразу в ток крови.
Злокачественные новообразования (ЗН) поджелудочной железы являются крайне агрессивными опухолями данной локализации. Доля больных с 5-летней выживаемостью после диагностики заболевания и оперативного лечения меньше 5%. Для РПЖ характерен быстрый инвазивный рост и ранее метастазирование. Опухоль плохо поддается химиотерапии [Е.В. Окладникова и др., 2016].
1.1. Классификации, этиология и патогенез онкологических заболеваний поджелудочной железы

Классификации. РПЖ в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-10), относится к II классу «Новообразования» (код C00-C97). Данный класс болезней, без доброкачественных опухолей, включает 16 блоков и 92 рубрики (нозологий). РПЖ входит в блок «Злокачественные новообразования органов пищеварения» (код C 25) [21]. Данная классификация используется всеми странами, членами ВОЗ, для кодирования болезней и статистической обработки.
В повседневной клинической практике используется другая классификация (система TNM), согласно которой различают пять стадий рака ПЖ (0-IV) [15]. Буквы английского алфавита в этой классификации имеют следующее значение:
T – опухоль (tumor);
N – лимфатический узел (node);
M – метастазы (metastasis);
По категории T различают (описывается размер и положение опухоли): TX – первичное состояние опухоли оценить невозможно; T0 – признаки рака в ПЖ отсутствуют; Tis – самые незначительные проявления опухоли (карцинома in situ); T1 – диаметр опухоли до 2 см. в пределах ПЖ; T2 – диаметр опухоли более 2 см. в пределах ПЖ; T3 – опухоль вышла за пределы ПЖ, но соседние анатомические образования (крупные артерии, вены) не задевает; T4 – опухоль распространилась за пределы ПЖ и проникла в крупные артерии и вены (инкурабельный больной).
По категории N описывают состояние лимфатических узлов: NX – состояние региональных лимфатических узлов оценит невозможно; N0 – признаки рака в региональных лимфатических узлах отсутствуют; N1 – рак распространился на региональные лимфатические узлы.
Категория M описывает метастазирование процесса: MX – отдаленные метастазы не выявляются; M0 – рак ПЖ не метастазирует; M1 – выявляются метастазы в отделенных органах (при раке ПЖ метастазы чаще всего выявляются в печени, легких и брюшине).
Отдельно рассматривают рецидивирующий рак ПЖ, когда наблюдается повторно заболевания после проведенного лечения.
При постановке диагноза в расчет принимаются все три категории, и стадия рака оценивается комплексно. Например, стадия IIA (T3, N0, M0) – опухоль распространилась за пределы ПЖ, но соседние артерии и вены не затронула, метастазы отсутствуют.
Данная классификация одобрена Международным противораковым союзом. В настоящее время действует 7-е издание Классификации (2009 г.). Классификация TNM позволяет (основные достоинства Классификации):
• Применять её к опухолям любой локализации;
• В клинической практике можно дополнить результатами оперативного вмешательства и гистологического исследования;
• Обмениваться информацией между разными клиниками (странами) по единому стандарту.
Классификация признана онкологами и широко используется в большинстве стран мира, в том числе и в РФ.
Этиология РПЖ. Рассматривая этиологию ЗН, в том числе и РПЖ, говорить о конкретном этиологическом факторе, как, например, при гриппе, невозможно. Эпидемиологическое исследования в онкологии позволяют выделить основные факторы риска (ФР) опухолей ПЖ. Все этиологические ФР делятся на две группы – эндогенные и экзогенные факторы.
Вначале рассмотрим эндогенные ФР. Эндогенные факторы, в свою очередь, подразделяются на немодифицируемые (первичные) и модифицируемые ФР [Н.И. Григорьева и др., 2014, 2015, Е.А. Дубцова и др., 2018, И.В. Мисникова, 2016, О.В. Решетников и др., 2016].
Немодифицируемы факторы риска (не поддаются контролю):
1. Пол и возраст индивида. Половозрастной фактор существенно влияет на заболеваемость РПЖ. По данным Новосибирского регистра РПЖ, заболеваемость мужчин за 2008-2012 годы была на 34% выше, чем женщин. В целом по РФ (стандартизованный показатель за 2013 год) уровень заболеваемости мужчин на 82,6% больше, чем у женщин. Средний возраст выявления заболевания у мужчин составил 62,0 года, а у женщин – 68,4 лет (без полового признака – 65,4 лет). То есть РПЖ заболевают в основном лица пожилого возраста, заболеваемость мужчин заметно больше, чем женщин. Соотношение заболеваемости между женщинами и мужчинами в возрасте 45-59 лет 1: 2,4, в возрасте 75 лет и старше 1: 0,9. Таким образом, заболеваемость мужчин РПЖ в средних возрастах в разы превышает таковую у женщин, а к старческому возрасту нивелируется [О.В. Решетников и др., 2016].
2. Этническая принадлежность (раса). По литературным данным, заболеваемость чернокожего населения в США больше, чем белой расы. Однако говорить о влиянии расовой принадлежности на заболеваемость РПЖ надо говорить с большой осторожностью. Хорошо известно, что в своем большинстве афроамериканцы в США в своем большинстве живут гораздо в худших социально-экономических условиях (СЭУ), чем белое население. Влияние СЭУ на заболеваемость не требует особых доказательств, так как это вопрос в научной литературе освещается многие годы (см. ниже).
3. Генетический фактор. В настоящее время изучено влияние целого рада генов на развитие РПЖ. Например, мутация гена KPAS2 имеется у 90% пациентов с аденокарциномой протоков ПЖ. Во много раз повышен относительный риск РПЖ у близких родственников. Повышен риск у лиц с III группой крови (на 72%), а с I группой, наоборот, снижен.