История болезни по теме сепсис

Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
2. Возраст: 45 лет
3. Название предприятия или учреждения, где работает или учится больной: ООО «Металлургический завод», цех по производству стали
4. Занимаемая должность: Сталевар
5. Место постоянного жительства: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
6. Дата поступления в клинику: 15.05.2024
7. Направительный диагноз: Сепсис
8. Предварительный диагноз: Тяжелый сепсис, септицемия.
Осложнения: Дыхательная недостаточность. Острая сердечная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.
9. Клинический диагноз:
Основной: Leptospirosis gravis. Sepsis gravis, septicaemia
Осложнения: Insufficientia respiratoria. Insufficientia cardiovascularia
Сопутствующие заболевания: Diabetes mellitus type 2
10. Доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи.

Дата и час начала курации: 16.05.2024, 10:00

Жалобы пациента (на день курации)
Пациент предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, недомогание и головокружение. Отмечает повышение температуры тела до 39,5°C, которое сопровождается ознобами и интенсивным потоотделением. Беспокоят боли в мышцах и суставах, усиливающиеся при движении. Пациент отмечает кожный зуд и появление геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей.
Также жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха. Отмечает снижение аппетита, сухость во рту и выраженную жажду.

История настоящего заболевания (до дня курации)
Пациент Иванов И.И. поступил в клинику 15.05.2024 года с жалобами на выраженную общую слабость, недомогание, головокружение, повышение температуры тела до 39,5°C с ознобами и интенсивным потоотделением, боли в мышцах и суставах, усиливающиеся при движении, кожный зуд и появление геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей, одышку при незначительной физической нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту и выраженную жажду.
Заболевание началось остро 12.05.2024 года, когда пациент впервые отметил повышение температуры тела до 38,5°C, сопровождающееся ознобами и потливостью. В последующие дни температура тела повышалась до 39-39,5°C, сохранялись ознобы и выраженная потливость. Появились боли в мышцах и суставах, усиливающиеся при движении. На 3-й день заболевания (14.05.2025) пациент обратился к участковому терапевту, который заподозрил сепсис и направил больного в стационар.
При поступлении в клинику 15.03.2023 года состояние пациента расценено как тяжелое. Отмечались выраженная общая слабость, недомогание, головокружение, кожный зуд и появление геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей. Дыхание было учащенным, с одышкой при незначительной физической нагрузке. Пациент жаловался на снижение аппетита, сухость во рту и выраженную жажду.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, контузии и операции
Со слов пациента, в анамнезе имеется сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный около 5 лет назад. Пациент регулярно принимает пероральные сахароснижающие препараты, однако отмечает периодические колебания уровня глюкозы крови.
Других хронических заболеваний, травм, ранений, контузий или перенесенных ранее операций в анамнезе пациента нет.
Пациент отрицает перенесенные в прошлом вирусные гепатиты или другие инфекционные заболевания.
Таким образом, основным фоновым заболеванием у пациента является сахарный диабет 2 типа, который был впервые выявлен около 5 лет назад и находится под медикаментозным контролем.

Болезни ближайших родственников
Со слов пациента, его ближайшие родственники (родители, братья, сестры) не страдают хроническими заболеваниями. Отец пациента, 68 лет, перенес инфаркт миокарда 3 года назад, в настоящее время находится под наблюдением кардиолога и принимает соответствующую терапию. Мать пациента, 65 лет, страдает гипертонической болезнью, регулярно принимает антигипертензивные препараты. Других серьезных заболеваний у ближайших родственников пациента не выявлено.
Пациент отрицает наличие у его родственников туберкулеза, злокачественных новообразований, психических заболеваний или алкоголизма. Семейный анамнез в целом не отягощен.

История жизни
Пациент Иванов Иван Иванович родился в 1978 году в г. Москве. После окончания средней школы в 1995 году поступил в Московский государственный технический университет, который окончил в 2000 году по специальности «Металлургия».
Трудовую деятельность начал в 2000 году на Металлургическом заводе в г. Москве, где работает по настоящее время в должности сталевара в цехе по производству стали. Условия труда связаны с воздействием высоких температур, шума и вибрации. Пациент отмечает, что регулярно использует средства индивидуальной защиты.
Питание пациента преимущественно рациональное, 3-4 раза в день. Занимается физкультурой нерегулярно, в основном в выходные дни.
Семейное положение: женат, имеет двоих детей. Военную службу проходил в Сухопутных войсках с 2000 по 2002 год, был уволен в запас по окончании срока службы.
Вредные привычки: курит с 18 лет, в среднем 10-15 сигарет в день. Употребление алкоголя – эпизодическое, в социальных ситуациях. Наркотические вещества не употребляет.

Аллергологический анамнез
Со слов пациента, у него отсутствуют какие-либо известные аллергические реакции на лекарственные препараты. Пациент не отмечает наличия пищевой аллергии.
В анамнезе пациента нет указаний на переливание крови или ее компонентов. Реакций на введение сывороток, вакцин или других биологических препаратов также не наблюдалось.
Аллергологический анамнез пациента не отягощен. Он не имеет документально подтвержденных аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты или другие биологические агенты.

Эпидемиологический анамнез
1. Выявление источника инфекции:
а) Со слов пациента, за 1 месяц до начала заболевания он не контактировал с лихорадящими больными. Также в течение 35 дней до заболевания пациент не общался с лицами, имевшими желтушные проявления. За 7 дней до начала заболевания пациент не контактировал с людьми, страдавшими желудочно-кишечными расстройствами.