фармакология

1. Антиаритмические препараты. Определение. Классификация. Сравнительная характеристика мембраностабилизирующих средств. Механизмы их действия. Дайте характеристику фармакодинамики антиаритмических средств, применяемых для устранения брадиаритмий.

Антиаритмические препараты – группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма.
Антиаритмические средства включают следующие классы препаратов (классификация Воген-Вильямса):
Класс I. Блокаторы быстрых натриевых каналов (мембрано-стабилизирующие средства)
Класс IA. Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин
• Подавляют быструю фазу деполяризации (угнетение фазы 0 потенциала действия)
• Замедляют скорость проведения возбуждения
• Удлиняют реполяризацию.
Класс IВ. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
• Подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях и мало влияют на нее в нормальных тканях
• Укорачивают реполяризацию.
Класс IС. Флекаинид, энкаинид, этацизин, морацизин, про-пафенон, аллапинин
• Значительно подавляют быструю фазу деполяризации
• Значительно замедляют скорость проведения возбуждения
• Оказывают малый эффект на реполяризацию.
Класс II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов (β-адреноблокаторы).
• Пропранолол, атенолол, метопролол
• Оказывают симпатолитическое действие.
Класс III. Блокаторы калиевых каналов.
• Амиодарон, d,l-соталол, дофетилид, ибутилид, азимилид, бретилий
• Удлиняют реполяризацию.
Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
• Верапамил, дилтиазем
Подгруппа IA (хинидина сульфат, новокаинамид, изопирамид, аймалин).
Хинидина сульфат – алкалоид коры хинного дерева, является правовращающим изомером хинина.
Механизм действия:
1. Уменьшает проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток, что приводит к замедлению фазы быстрой деполяризации и угнетению проводимости по проводящей системе, а в клетках со спонтанным автоматизмом – к подавлению автоматизма за счет снижения скорости спонтанной диастолической (медленной) деполяризации.
2. Тормозит выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, в результате реполяризация замедляется, удлиняются потенциал действия и эффективный рефрактерный период(ЭРП), что приводит к уменьшению возбудимости миокарда.
3. Оказывает кардиодепрессивное действие, уменьшая сократимость миокарда.
Таким образом, антиаритмическое действие хинидина реализуется за счет подавления основных свойств миокарда – автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости.
Новокаинамид (Прокаинамид) по химическому строению близок к новокаину (вместо эфирной группы содержит амидную группу). Подобно новокаину оказывает местноанестезирующее действие. Обладает сходным с хинидином действием, но уступает ему по антиаритмической активности. Менее выражено кардиодепрессивное действие. Отсутствует α-адреноблокирующее действие.
Изопирамид (ритмилен) по эффективности почти не уступает хинидину, менее оксичен. Оказывает существенное кардиодепрессивное действие. Выражено м-холиноблокирующее действие.
Аймалин (Аритмал) – алкалоид раувольфии змеевидной. Влияет на основные параметры сердца подобно хинидину. Подавляет импульсообразование преимущественно в эктопических очагах автоматизма (действует на волокна Пуркинье– снижает их потенциал покоя, длительность потенциала действия, скорость проведения возбуждения). Кардиодепрессивное действие незначительно.
Несколько снижает артериальное давление, улучшает коронарное кровообращение (за счет умеренного симпатолитического действия). В отличие от резерпина, также содержащегося в раувольфии, нейролептической активностью не обладает.
Подгруппа IB (Лидокаин, ифенин)
Механизм действия:
1. Уменьшают проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток и, соответственно, скорость диастолической деполяризации → подавляют автоматизм (главным образом – в волокнах Пуркинье).
2. Увеличивают проницаемость мембран для ионов калия, в результате облегчается выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, процесс реполяризации ускоряется, длительность потенциала действия и ЭПР уменьшаются.
Таким образом, антиаритмическое действие препаратов этой подгруппы обусловлено подавлением автоматизма, главным образом, в волокнах Пуркинье. На проводимость и сократимость миокарда они влияют незначительно.
Лидокаин (Ксикаин) – относится к местноанестезирующим средствам, отсутствуют кардиодепрессивное действие, гипотензивный эффект (или незначительно).
Действует быстро и кратковременно (продолжительность действия при однократном введении10 – 20 мин).
Ифенин (Фенитоин) – относится к противоэпилептическим средствам, по действию сходен с лидокаином. Практически не влияет на проводимость, но если она была угнетена, то может улучшить. На сократимость миокарда и артериальное давление в терапевтических дозах влияния не оказывает. Проникая через ГЭБ, оказывает центральное действие – уменьшает адренергические влияния на сердце, что усиливает лечебный эффект при тахиаритмиях. Действует продолжительно (t½ 20 – 30 ч), может кумулировать.
Подгруппа IC (Этмозин, Этацизин, Пропафенон, Флекаинида ацетат)
Этмозин, Этацизин – препараты смешанного типа действия, по химической структуре являются производными фенотиазина (однако нейролептической активностью не обладают).
Этмозин (Морацизин) сочетает в себе характеристики подгрупп IA, IB. Угнетает проводимость в АВ-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. На автоматизм синусового узла влияет мало. Скорость реполяризации практически не изменяет. На сократимость миокарда существенного влияния не оказывает. Обладает спазмолитическим, м-холинолитическим, умеренным коронарорасширяющим и местноанестезирующим действием.
Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. По сравнению с этмозином более эффективен. Оказывает выраженное угнетающее влияние на проводимость (превосходит в этом хинидин). Благодаря блокирующему влиянию на кальциевые каналы, снижает сократимость миокарда.
Пропафенон (Ритмонорм) подавляет автоматизм синусового узла и эктопических очагов. Угнетает проводимость в АВ-узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках. Уменьшает скорость реполяризации и удлиняет ЭРП. Снижение сократимости миокарда проявляется на фоне сердечной недостаточности. Оказывает слабое β-адреноблокирующее и кальций-блокирующее действие.
Флекаинида ацетат значительно угнетает проводимость, что проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации (в АВ-узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках). Автоматизм синусового узла подавляет незначительно. Скорость реполяризации в желудочках не изменяет. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени.
Препараты при брадиаритмиях:
1. β-адреномиметики: Изадрин
2. м-холиноблокаторы: Атропин
Изадрин стимулирует β-адренорецепторы и вызывает учащение, и усиление сокращений сердца.
Атропин, блокируя м-холинорецепторы, делает их нечувствительными к ацетилхолину, тем самым снижает влияние парасимпатической нервной системы на сердце.