Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

ВВЕДЕНИЕ
Эффективная концепция развития здравоохранения и совершенствования охраны здоровья населения на современном этапе - достаточно сложное и многофакторное явление, состоящее на стыке интересов государства, органов управления здравоохранением, администраций медицинских организаций (МО), медицинских работников и врачей с одной стороны и пациентов с другой.
Обязательное медицинское страхование представляет собой компонент государственного социального страхования, обеспечивая населению Российской Федерации равные права и возможности в вопросе получения медицинской и медикаментозной помощи, оказываемой за счет средств фонда обязательного медицинского страхования на условиях и в объеме, соответствующих нормам обязательного медицинского страхования в России.
Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь является одним из конституционно гарантированных прав. Данное конституционное положение получило свое дальнейшее развитие в статье 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2, ст. 19], гласящей, что каждый имеет право на медицинскую помощь в объеме, гарантированном законом как на платных, так и бесплатных условиях.
Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования опосредуют договоры о финансовом обеспечении ОМС, а также оказании и оплате, предоставленной застрахованному медицинской помощи, выступающие правовым основанием реализации гражданами права получения безвозмездных медицинских услуг.
Несмотря на наличие специального законодательства, на практике реализовать право на получение бесплатной медицинской помощь в полном объеме оказывается достаточно непросто. Это, как нам представляется, связано с рядом факторов, в том числе, недоработкой страховых компаний, ненадлежащим исполнением своих обязательств по оказанию медицинской помощи по полисам ОМС со стороны медицинских организаций, недостаточным контролем компетентных органов исполнительной власти, проблемами правового регулирования и т.д.
Объект исследования – обязательное медицинское страхование в РФ.
Предметом исследования являются институты медицинского страхования, а также показатели, характеризующие результаты деятельности в сфере здравоохранения, подходы и методы их оценки.
Цель данной работы – разработка мер по решению выявленных проблем обязательного медицинского страхования в РФ.
Задачи:
1. Рассмотреть законодательство об ОМС.
2. Выделить полномочия органов власти в сфере ОМС.
3. Изучит права и обязанности участников ОМС.
4. Проанализировать программу и финансовое обеспечение ОМС.
5. Выделить особенности предоставления медицинской помощи по ОМС.
6. Рассмотреть персонифицированный учет в сфере ОМС.
7. Изучить правовые проблемы и предложить рекомендации по совершенствованию действующего законодательства.
При написании работы были применены следующие методы исследования – изучение и анализ научной литературы, изучение и обобщение отечественной и зарубежной практики, моделирование, сравнение и синтез.
 
1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОМС
1.1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ОБ ОМС
Здоровье является неотчуждаемой ценностью для каждого человека. В России здравоохранение реализуется через систему обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), её наличие позволяет сохранять, поддерживать и восстанавливать здоровье человека как безусловное, основополагающее благо. Участие государства в системы ОМС, предоставлении социальных гарантий имеет разную направленность.
Особое место в сформировавшейся системе государственного регулирования занимают нормы права. Через законы государство регламентирует деятельность системы ОМС, выступает гарантом соблюдения установленных правил. В Российской Федерации основные столпы осуществления государством социальных функций заложены в Конституции РФ.
Основным законом страны определена сущность России как социального государства, к полному воплощению которого оно должно стремиться. Основным законом провозглашено, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью, которую государство обязалось признавать, соблюдать и защищать. В Конституции РФ закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медпомощь осуществляется безвозмездно, за счёт бюджетных средств, страховых взносов и ряда иных поступлений.
Обязательное медицинское страхование является разновидностью социального страхования, осуществляемого в обязательном порядке и призванного обеспечить граждан безвозмездной медицинской помощью в результате наступления страхового случая, которая финансируется за счет бюджетных средств, согласно утвержденным нормам обязательного медицинского страхования [1].
Система обязательного медицинского страхования сформирована с целью обеспечения прав граждан на безвозмездную медицинскую помощь, которые закреплены статьей 41 Конституции Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование обеспечивает конституционное право каждого гражданина Российской Федерации при наступлении страхового случая на получение бесплатной медицинской помощи в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Обязательное медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.
Основным нормативно-правовым актом в сфере регулирования норм в обязательном медицинском страховании, является Федеральный Закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он устанавливает правовые, организационные и экономические основы медицинского страхования граждан Российской Федерации, а также определяет ресурсы обязательного медицинского страхования как одно из направлений финансирования медицинских учреждений, закладывает основы страховой модели финансирования сферы здравоохранения в государстве [3].
Последними изменениями в Конституцию РФ внесены поправки, которыми, к ведению федерального центра относится: установление основ федеральной политики и программ в области здравоохранения. В то же время, в совместном ведении, РФ и субъектов РФ находится координация вопросов в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи. На уровне местного самоуправления в пределах компетенции, и на основании установленного законодательства обеспечивается доступность медпомощи. Из вышеизложенного следует, что в Конституции РФ с учётом внесенных изменений установлена прямая вертикаль власти по вопросам здравоохранения с определенным делегированием полномочий. Коллективом авторов исходя из ст. 2 Закона № 326-ФЗ предложено условное деление законодательства об ОМС на два уровня: высшее и низшее[3].
К высшему уровню относятся (в порядке специализации норм):
1) Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» применительно к законодательству об ОМС обладает высшей юридической силой, поскольку предмет его регулирования напрямую связан с правовыми, организационными и экономическими основами охраны здоровья граждан.
2) Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» устанавливает особенности и специфику для всех видов обязательного социального страхования, в том числе и для ОМС.
3) Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Который регулирует отношения, непосредственно возникающие в связи с осуществлением ОМС и определяет ОМС как составную часть государственного социального страхования. К «высшему» уровню законодательства необходимо отнести и ежегодно утверждаемые Правительством РФ Программу государственных гарантий (далее – ПГГ) [7].
Именно в ПГГ выражено право и заложены механизмы реализации права на получение бесплатной медпомощи гражданами В соответствии с ПГГ принимаются и Территориальные программы государственных гарантий (далее — ТПГГ).
Действующее российское нормативно-правовое регулирование предусматривает, что медпомощь населению предоставляется за счёт двух источников - бюджетов всех уровней и системы ОМС, а ПГГ раскрывает данное положение. К так называемому «низшему» уровню правового регулирования ОМС относят иные федеральные законы и законы субъектов РФ. Низший уровень законодательства об ОМС также возможно разделить на два подуровня: федеральное, в которое включены федеральные законы, не перечисленные ранее, а также подуровень законов субъектов РФ. К федеральным законам, включаемым в законодательство об ОМС, следует относить следующие группы нормативных актов:
1) кодифицированные законы;
2) законы, связанные с установлением и исполнением бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС);
3) законы, касающиеся страхования и страхового дела в целом. Важно выделить и законы субъектов РФ по вопросам ОМС. Количество нормативно-правовых актов на данном уровне весьма многочисленно, что обусловливается, количеством субъектов РФ.
К законам субъектов РФ, входящим в законодательство об ОМС, относятся:
1) законодательство, посвященное установлению государственных гарантий в рамках территориальной программы ОМС (далее — ТПОМС).
2) посвященные бюджетам ТФОМС: установлению бюджетов.
Также к нормативным актам, регулирующим ОМС относятся акты толкования, изданные уполномоченными органами. Под которыми понимается — разновидность правовых актов, содержащих официальное толкование права. Официальное толкование исходит от компетентных государственных органов и является юридически обязательным. Официальные разъяснения, даваемые уполномоченными органами, не являющимся одновременно творцами этих норм, классифицируются как легальные нормативные толкования и предполагают наделение конкретных органов разовыми или постоянными полномочиями.
В исследуемой сфере в качестве примера можно привести полномочие, переданное Министерству здравоохранения РФ совместно с ФОМС по согласованию с Министерств финансов РФ издавать разъяснения в целях единообразного применения Закона № 326-ФЗ. Наличие столь существенного массива нормативных актов, не исключает огромное количество «правовых пробелов», допущенных законодателем.
1.2. ПОЛНОМОЧИЯ ОРГАНОВ ВЛАСТИ В СФЕРЕ ОМС
Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), как работающие по трудовому договору, так и самостоятельно обеспечивающие себя работой или не работающие, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах»[8].
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.
Страхователями в отношении работающих граждан, граждан, выполняющих работы по договорам гражданско-правового характера и др., выступают субъекты, производящие выплаты и иные вознаграждения этим лицам. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. В качестве страховой медицинской организации выступает страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Указом Президента РФ от 21 мая 2012 г. № 636 «О структуре федеральных органов исполнительной власти» было образовано Министерство здравоохранения РФ (Минздрав России).
В области здравоохранения прежде всего необходимо отметить нормотворческие полномочия Министерства[9].
На основании и во исполнение Конституции РФ, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента РФ и Правительства РФ Министерство самостоятельно принимает следующие нормативные правовые акты:
 положения о территориальных органах федеральной службы и федерального агентства, подведомственных Министерству;
 квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам и номенклатуру специальностей в сфере, отнесенной к компетенции Министерства; номенклатуру медицинских услуг;
 номенклатуру медицинских организаций;
 общие требования к структуре и штатам медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения;  перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи и др. (Положение называет более 200 нормативно-правовых актов).
Кроме того, Министерство вносит в Правительство РФ проекты федеральных законов, нормативных правовых актов Президента РФ и Правительства РФ и другие документы, по которым требуется решение Правительства РФ, по вопросам, относящимся к установленной сфере деятельности Министерства и к сферам деятельности подведомственных ему федеральной службы и федерального агентства, а также проект ежегодного плана работы и прогнозные показатели деятельности Министерства.
Помимо нормотворческих полномочий, Минздрав России осуществляет;
 функции главного распорядителя и получателя средств федерального бюджета, предусмотренных на содержание Министерства и реализацию возложенных на него функций;
 обеспечение государственных и муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами для проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
 ведение государственного учета курортного фонда РФ и государственных реестров курортного фонда РФ, лечебно-оздоровительных местностей и курортов, включая санаторно-курортные организации;
 аккредитацию медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения;
 государственную регистрацию и ведение государственного реестра предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и другие функции[3].
Вместе с тем Минздрав России в установленной сфере деятельности не вправе осуществлять функции по контролю и надзору, кроме случаев, устанавливаемых указами Президента РФ или постановлениями Правительства РФ. Функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденному постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323, к полномочиям данного органа относятся:  государственный контроль за обращением медицинских изделий посредством проведения проверок соблюдения субъектами обращения медицинских изделий правил в сфере обращения медицинских изделий, выдачи разрешений на ввоз на территорию РФ медицинских изделий в целях их государственной регистрации и т.п.;
 мониторинг ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;
 мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрацию побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий;
 выдача разрешений на транзит через территорию РФ сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ, сертификатов на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и т.п.;
 проверка деятельности организаций здравоохранения, аптечных учреждений, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, других организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения, и др. Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения. Согласно постановлению Правительства РФ от 11 апреля 2005 г. № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве» к его полномочиям относятся:
 осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
 государственное регулирование безопасности при использовании атомной энергии;  контроль и надзор в сфере донорства крови и ее компонентов;  проведение мероприятий по выявлению и устранению влияния особо опасных факторов физической, химической и биологической природы на здоровье работников обслуживаемых организаций и населения обслуживаемых территорий;
 ведение социально-гигиенического мониторинга;  организация оказания государственных услуг в сфере здравоохранения и др.
Как верно отмечают Заветкина Е.В.,Куракин А.В., Карпухин Д.В., что основным регулятором правоотношений в данной области является Министерство здравоохранения РФ (далее — Минздрав России). На Минздрав России в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (далее — Постановление № 608) возложена функция по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и связанных со здравоохранением сферах деятельности, а также осуществление координации и контроля деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее — Росздравнадзор), Федерального медикобиологического агентства (далее — ФМБА России), федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, а также Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Относительно Постановления № 608 в научной литературе отмечается: оно «не решает методологических проблем при раскрытии полномочий[14].
Так, в нем имеет место подмена понятия “функция” понятием “полномочие”. Осуществляется констатация связки функция — полномочие данного органа, что в определенной мере затрудняет систематизацию функций и полномочий соответствующего органа исполнительной власти. Кроме того, перечень полномочий также является открытым и заканчивается словами “иными функциями”».
Другим субъектом управления в системе здравоохранения является Росздравнадзор. В соответствии с п. 1 постановления Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» данная служба является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Далее проанализируем некоторые аспекты работы обозначенной структуры.
Как отмечает А.В. Шибина, раскрывая сущностные особенности контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора, «в действующих административных регламентах Росздравнадзора по исполнению государственных функций в качестве оснований для проведения внеплановых проверок закрепляются: истечение срока исполнения предписания, угроза жизни, здоровью граждан, медицинских работников, требование прокурора[18].
И только в одном Административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции в сфере обращения медицинских изделий, утвержденного Приказом Минздрава России от 5 апреля 2013 г. № 196н “Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий” в качестве самостоятельного основания внеплановой проверки указано нарушение прав потребителей, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к применению Федерального закона “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” даже на ведомственном уровне».
Далее авторы обращают внимание на компетенцию ФМБА России. В соответствии с п. 1 постановления Правительства РФ от 11.04.2005 № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве» (далее — Постановление № 206) наряду с классическими функциями, связанными с оказанием государственных услуг и управлением государственным имуществом в сфере здравоохранения, ФМБА России реализует полномочия по государственному контролю за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, а также по осуществлению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
Следует отметить, что возложение контрольно-надзорной компетенции на ФМБА России вытекает из положений абз. «г» п. 5 указа Президента РФ от 09.03.2004 № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» (далее — Указ № 314). Подчеркнем, что ФМБА России в соответствии с Указом № 314 не вправе осуществлять нормативно-правовое регулирование в установленной сфере деятельности и функции по контролю и надзору, кроме случаев, устанавливаемых указами Президента РФ или постановлениями Правительства РФ. Наделение ФМБА России контрольно-надзорной функцией в соответствии с Постановлением № 206 как раз является тем самым исключительным случаем, о котором говорится в Указе № 314. Среди других особенностей правового статуса ФМБА России следует отметить, что данному агентству присуща не только функциональная, но и территориальная компетенция [9].