Организация сестринского ухода у пациентов с трахеостомой

Актуальность. Трахеостомия – одна из самых распространенных хирургических процедур, выполняемых ЛОР-врачами и торакальными хирургами. Трахеотомия – это вскрытие просвета трахеи для создания постоянного трахеотомического отверстия. По меньшей мере 10% пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение пяти-семи дней, в конечном итоге требуется трахеотомия, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и продлить ИВЛ.
Наиболее частой причиной длительной вентиляции или трахеостомии является длительная дыхательная недостаточность. Другими показаниями к трахеостомии являются нарушение уровня сознания, снижение защитных рефлексов дыхательных путей и тяжелая полиорганная недостаточность, связанная с травмой или заболеванием. Частота трахеостомии увеличилась с развитием малоинвазивных трахеостомий, которые можно безопасно проводить «у постели больного» в условиях отделения реанимации. Однако, несмотря на широкое распространение этой процедуры, многие вопросы остаются без ответа, включая специфику процедуры, показания и правила ухода за трахеостомой. Нами будет подробно рассмотрен вопрос ухода за трахеостомой.
Объект: пациенты с трахеостомой.
Предмет: роль медицинской сестры в уходе за пациентами с трахеостомой.
Цель: изучить особенности сестринского ухода у пациентов с трахеостомой.
Задачи:
1.Рассмотреть показания и противопоказания к наложению трахеостомы;
2.Изучить преимущества трахеостомии перед продленной интубацией;
3.Ознакомиться с ходом операции и осложнениями;
4.Проанализировать особенности сестринского ухода за пациентами с трахеостомой;
5.Проанализировать клинический случай.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Анализ статистических данных;
3.Наблюдение.
Практическая значимость исследования: представленная работа может быть использована в целях изучения роли медицинской сестры в уходе за пациентами с трахеостомой.
Структура работы: курсовая работа состоит из введения, двух глав, задачи, заключения и списка литературы.

Трахеостомия – одна из старейших хирургических процедур. Джексон описал современную технику трахеостомии в 1909 году. Трахеостомия – это оперативное вмешательство по рассечению трахеи, используемое для эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и терапевтических процедур с последующим закрытием раны. Трахеотомия – это хирургическая процедура, при которой просвет трахеи временно или постоянно соединяется с внешним миром путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. [2]
Из-за высокого расположения щитовидной железы у взрослых требуется верхняя трахеостомия, а у детей – нижняя. В редких случаях, когда верхняя или нижняя трахеостомия невозможна, например, при анатомических изменениях или опухолях щитовидной железы, выполняется центральная трахеостомия.
Показания к наложению трахеостомы
1. Острый, подострый или хронический стеноз верхних дыхательных путей (травма, инородное тело, опухоль, отек слизистой оболочки инфекционной или аллергической природы и т. д.).
2. Продленная ИВЛ (дольше 5–7 сут).
3. Невозможность адекватной санации нижних дыхательных путей (если пациент не может полноценно самостоятельно откашливать мокроту, в частности в коме, при парезе дыхательной мускулатуры, после обширных травм грудной клетки и т. д.).
4. Выраженный аспирационный синдром (при нарушениях иннервации гортани, ее опухолях, травмах и т. д.). В таких случаях устанавливают трахеостомическую канюлю с раздувной манжетой, которая защищает нижележащие дыхательные пути от попадания жидкой и твердой пищи, слюны, крови и т. д.
5. Выраженная дыхательная недостаточность, связанная с патологией нижних дыхательных путей (например, при эмфиземе, хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, ателектазе и т. д.). Наложение трахеостомы уменьшает объем мертвого пространства и снижает аэродинамическое сопротивление дыханию за счет исключения из дыхания верхних дыхательных путей.
6. Тяжелое обструктивное апноэ во сне. После наложения трахеостомы спадание верхних дыхательных путей во сне перестает приводить к остановкам дыхания.
7. Плановые или экстренные оперативные вмешательства при патологии головы и шеи, которая практически исключает возможность назо- или оротрахеальной интубации, а также в случаях, когда после операции высока вероятность отека верхних дыхательных путей или кровотечения с последующей аспирацией крови. [12]
Противопоказаний к наложению экстренной трахеостомии проводится по жизненным показаниям, и противопоказаний к ее применению нет.
Противопоказания к проведению плановой трахеостомии включают:
• Коагулопатия: если у пациента имеются серьезные нарушения системы свертывания крови.
• Анатомические особенности: аномалии шейки трахеи или гортани.
• Выраженная ожирение: из-за трудностей в визуализации и доступе к трахее.
• Инфекции.
• Возраст и общее состояние пациента: из-за рисков, связанных с анестезией и хирургическим вмешательством.
Классификация
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают следующие виды трахеостомы:
• верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы;
• средняя — рассечение производится через перешеек;
• нижняя трахеостома — трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы. [4]
По направлению разреза:
• продольная — трахея рассекается в продольном направлении, от кольца к кольцу;
• поперечная — разрез выполняется между кольцами;
• П-образная — выполняется разрез в виде перевернутой буквы П, и его верхняя часть фиксируется к нижнему краю раны несколькими швами.
В зависимости от времени существования:
• временная — устанавливается на срок не более 3-4 недель, при этом не требуется фиксации трахеи к коже;
• постоянная — при ее наложении производится подшивание слизистой оболочки трахеи к краям кожи, для того чтобы сформированное отверстие было стойким.
Виды трахеостомических трубок
Трахеостомическая трубка имеет вид полой изогнутой канюли. Ее вводят в трахею, и через нее человек дышит либо самостоятельно, либо через аппарат искусственной вентиляции легких.
В зависимости от материала изготовления трубок они бывают металлическими, силиконовыми, пластиковыми или из термопластмассы. В зависимости от конструкционных особенностей выделяют несколько видов:
• По наличию манжет и их числу. Пациентам, способным к самостоятельному дыханию и говорению, устанавливают трубки без манжет. Трубки с манжетами используются у пациентов на ИВЛ. Их может быть две, при этом манжеты надуваются по очереди, что снижает риск образования пролежней.
• Трубки со сменными канюлями или без них. За трубками со сменными канюлями легче ухаживать, поскольку во время чистки удаляют только сменную часть, а основная конструкция остается на месте.
• По наличию фонационных окон — фенестрированные и нефенестрированные. Фенестрации — это отверстия, которые располагаются на верхнем изгибе канюли. Через него воздух поступает на голосовые связки (если они не удалены), благодаря чему пациент может разговаривать. Нефенестрированные канюли применяются при ИВЛ.
• По наличию аспирационного канала. Этот канал используется для аспирации (удаление) слизи, которая скапливается в пространстве над манжетой. Ее необходимо удалять, чтобы не произошло аспирации слизи в нижние дыхательные пути и не развилась пневмония.


1.2. Преимущества трахеостомии перед интубацией

Преимущества ранней трахеотомии перед пролонгированной интубацией:
1. Облегчение процедуры проведения санации трахеобронхиальных путей; замена трахеостомической трубки проще, чем интубационной; снижение риска асфиксии, которая часто возникает у интубированных пациентов из-за обструкции интубационной трубки мокротой; снижение риска однолегочной вентиляции.
2. Снижение риска развития синусита, среднего отита и аспирационной пневмонии; облегчение бронхоскопии и ингаляций на фоне повышения надежности микробиологических исследований.
3. Пациенты субъективно легче переносят трахеостомическую трубку (отсутствие инородного тела в носоглотке) и меньше страдают от болевого синдрома. Режим вспомогательной вентиляции не требует введения седативных препаратов. Это позволяет пациенту быть в сознании при проведении искусственной вентиляции легких и снижает риск ателектаза и пневмоторакса.
4. Ротоглотка и гортань доступны обследованию у пациентов с трахеостомой. Это имеет принципиальное значение для предотвращения загрязнения ротоглотки и снижения риска аспирационной пневмонии. Это также позволяет правильно и своевременно оценить регресс нарушений глотки, таких как подвижность надгортанника и голосовых связок, например, с помощью бронхоскопа.
5. Даже при тяжелой форме бульбарных нарушений, если у пациента адекватная дыхательная функция, можно использовать трахеостомическую трубку, чтобы отключить пациента от аппарата искусственной вентиляции легких и обеспечить переход к самостоятельному дыханию.
6. Дыхательная поддержка прекращается за счет снижения сопротивления дыхательных путей по сравнению с сопротивлением воздуха, проходящего через носоглотку и интубационную трубку. Это особенно важно для пациентов со сниженной силой дыхательных мышц. У трахеотомированных пациентов можно безопасно применять протоколы отключения аппарата искусственной вентиляции легких, которые предусматривают процесс проб и ошибок при временном отключении аппарата искусственной вентиляции легких.
7. Интубационные трубки мешают движению гортани, а пациентам с дисфагией крайне необходимо защитить дыхательные пути от аспирации, поэтому чем раньше будет выполнена трахеостомия, тем быстрее можно восстановить глотание.
8. Длительное воздействие герметизирующей канюли на слизистую оболочку гортани и трахеи и повторная интубация повышают риск развития септических воспалительных изменений в гортани и трахее с последующим формированием грубых рубцов и стенозов.
9. Пациенты, перенесшие трахеотомию, могут быть выписаны домой для амбулаторного наблюдения после соответствующей подготовки, в отличии от заинтубированных пациентов. [7].