роль медицинской сестры в уходе за детьми с хроническими вирусами гепатитами в и с

ВВЕДЕНИЕ
Снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С, произошедшее в последние годы, не снимает проблему актуальности вирусных гепатитов. Особенно эта проблема актуальна в педиатрии из-за высокой инфицированности женщин детородного возраста и возможности перинатальной передачи инфекции от матери к ребенку, а также за счет вовлечения в процесс подростков, употребляющих наркотические препараты.
Эпидемиологические характеристики ВГВ и ВГС у детей варьируют в зависимости от региона. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вирусом гепатита В инфицировано около 257 миллионов человек, при этом дети, рожденные от матерей с активной инфекцией, входят в группу повышенного риска. Распространенность ВГС ниже, но также вызывает значительные опасения. Около 58 миллионов человек по всему миру страдают хронической инфекцией ВГС, включая миллионы детей.
Течение вирусных гепатитов у детей, инфицированных в первые годы жизни, имеет свои особенности, связанные с иммунным ответом, многие стороны которого еще не раскрыты. Но наиболее сложной проблемой остается терапия вирусных гепатитов, поскольку большинство противовирусных препаратов имеют возрастные ограничения.
Немаловажную роль в уменьшении заболеваемости вирусным гепатитом В у детей принадлежит начатой вакцинации. Это особенно видно на детях, показатели которых еще недавно в 3 - 4 раза превышали общероссийские, а сегодня стали даже несколько ниже Однако ситуация остается крайне тревожной, так как продолжается рост хронических гепатитов, остаются высокими цифры носительства HBsAg и анти – HCV что обуславливает актуальность исследуемой темы.
В лечебно-диагностической и профилактической тактике ведения детей с хроническими вирусными гепатитами В и С важная роль принадлежит медицинской сестре, которая осуществляет уход за пациентами. От ее грамотного и своевременного выполнения назначения врачей, решения проблем пациентов и подготовке к лабораторно-инструментальным методам обследования зависит исход заболевания.
Цель: изучить роль медицинской сестры в уходе за детьми с хроническими вирусными гепатитами В и С.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез хронических вирусных гепатитов В и С у детей;
2.Изучить клиническую картину хронических вирусных гепатитов В и С у детей;
3.Проанализировать лечебно-диагностическую тактика при вирусных гепатитах В и С у детей;
4.Ознакомиться с особенностями сестринского ухода за детьми с хроническими вирусными гепатитами В и С;
5.Рассмотреть профилактические мероприятия.
Объект: течение хронических вирусных гепатитов В и С у детей.
Предмет: роль медицинской сестры при хронических вирусных гепатитах В и С у детей.














ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Вирусные гепатиты В и С: этиопатогенез
Вирусные гепатиты – группа инфекционно-воспалительных заболеваний печени, возбудителями которых являются вирусы гепатитов А, В, С, D, Е. Нами будут рассмотрены гепатиты В и С. Вирусный гепатит В (ВГВ) – вирус, содержащий ДНК-вирус, устойчивый к действию факторов окружающей среды. Основной путь передачи – парентеральный (инъекционно, переливание крови), а также через поврежденные слизистые оболочки и кожу (перинатально или при половом контакте). Независимо от механизма заражения вирус проникает в кровоток и поражает гепатоциты, но репродукция вируса не сопровождается повреждением клеток. Если происходит репликация вируса, развивается острый или хронический гепатит; если вирус интегрируется в геном гепатоцита, развиваются вирусоносительство.
Вирусный гепатит С вызывается РНК-вирусом из семейства Flaviviridae. Геном вируса состоит из одноцепочечной РНК. Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе в инкубационном периоде. Недиагностированные лица с бессимптомным острым или хроническим гепатитом имеют большое эпидемиологическое значение. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который осуществляется естественным и искусственным путями. Основное эпидемиологическое значение при ВГС играют искусственные пути передачи возбудителя, реализуемые при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляциях, связанных с риском их повреждения.
В патогенезе поражения печени и других органов главное - прямое цитопатическое действие вируса и вызываемые им иммунологические реакции, вызывающие поражение не только печени, но и других органов и тканей.
Поражение гепатоцитов приводит к ослаблению захвата свободного билирубина и нарушению процесса связывания глюкуроновой кислоты. В результате повышается содержание свободного билирубина в крови. Нарушение транспорта связанного билирубина в желчные капилляры приводит к увеличению содержания связанного билирубина в крови. При этом наблюдается внутрипеченочный холестаз, то есть в крови повышается уровень свободного билирубина и связанного билирубина.
Связанный билирубин поступает из крови в мочу (моча становится темной) и желчные кислоты, которые снижают поверхностное натяжение мочи и вызывают ее пенообразование. В кишечник поступает мало связанного билирубина - кал обесцвечивается. Вследствие внутрипеченочного холестаза и нарушения желчеотделения в кишечник поступает мало желчи. Поскольку желчь необходима для переваривания жирной пищи и всасывания жирорастворимых витаминов, из-за ее недостатка в кале остается много жира (стеаторея), нарушается всасывание витамина К, снижается синтез протромбина в печени, вследствие чего снижается свертываемость крови.
Общие патогенетические механизмы в печени при гепатитах
Синдром цитолиза представляет собой комплекс признаков, свидетельствующих о нарушении функции печени вследствие нарушения целостности печеночных клеток и выброса печеночных ферментов в кровь. Степень повышения активности аминотрансфераз указывает на выраженность цитолитического синдрома, но не указывает на глубину органной дисфункции.
Существует эмпирический коэффициент де Ритиса - АСТ/АЛТ. Он отражает соотношение сывороточной активности АСТ и АЛТ. Коэффициент де Ритиса указывает на преимущественное поражение того или иного паренхиматозного органа. При гепатите его значение меньше 1,33. У здорового человека он составляет от 0,91 до 1,75.
Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи. Она локализуется во внутрипеченочных желчных протоках, в результате чего ткани печени набухают. Отмечается накопление в крови билирубина, холестерина, β-липопротеидов и щелочной фосфатазы. Характерно также появление холемии–патологического синдрома, характеризующегося накоплением в крови желчных кислот. В норме содержание желчных кислот в крови составляет 5-25 мМ/л. При увеличении их количества развивается холемия, которая сопровождается зудом, расчесами, поражением центральной нервной системы и окрашиванием кожи в желтый цвет.
Мезенхимально-воспалительный синдром – поражение паренхимы печени, соединительнотканной стромы, ретикулоэндотелия. Клинически проявляется увеличением печени и селезенки, повышением температуры тела, острофазовых показателей, а также уровня аутоантител, тимоловой пробы, β- и γ-белков.
Синдром дискинезии желчевыводящих путей развивается в результате нарушения их моторики, что объясняется нарушением иннервации желчных протоков, обусловленное относительным преобладанием тонуса блуждающего или симпатического нерва.
Печёночно-клеточная недостаточность – патологический процесс, при котором происходит массовая гибель клеток печени. Это состояние характеризуется снижением альбуминов (проявляется отечным синдромом) и снижением протромбина (геморрагическая сыпь).


1.2. Клиническая картина вирусных гепатитов В и С
Клиническая картина вирусных гепатитов включает следующие синдромы:
Астеновегативный синдром: слабость, апатия, раздражительность, бессонница, снижение работоспособности.
Диспепсический синдром:
1) желудочная диспепсия: отсутствие аппетита, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, иногда рвота;
2) кишечная диспепсия: стойкое вздутие живота, диарея, запор.
Болевой синдром: ощущение тяжести, давления и стреляющей боли в правом подреберье, обусловленные воспалительным поражением капсулы печени. Сильные боли в правом подреберье (обусловленные острым растяжением капсулы печени) возможны при остром гепатите.
Желтуха является одним из наиболее ярких симптомов заболевания печени, характеризующимся пожелтением кожи, склер и слизистых оболочек. Легкую желтуху можно выявить при уровне билирубинемии выше 35 мкмоль/л, умеренно выраженную - 86-170 мкмоль/л, яркую - выше 170 мкмоль/л. В ряде случаев желтушное окрашивание частичное – в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При желтухе с высоким содержанием прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым из-за окисления билирубина в биливердин. Желтуху следует дифференцировать от псевдожелтухи.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) состоят из пульсирующей центральной артерии и ответвляющихся от нее сосудов, напоминающих паучьи лапки. Они располагаются на шее, лице, плечах, руках, груди, очень часто на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки, реже на носу. Их размеры колеблются от 1 мм до 1–2 см. Пульсация крупных звезд видна невооруженным глазом, а пульсацию мелких звезд можно обнаружить при надавливании на кожу. Механизм их возникновения связан с повышением эстрогенов в крови и изменением чувствительности рецепторов. Сосудистые звездочки, в основном, обнаруживаются при активном поражении печени, преимущественно при циррозе.
«Печеночные ладони» (ладонная эритема) – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при нажатии и быстро краснеют при прекращении давления.
Зуд кожи. Часто на коже обнаруживаются расчесы, вызванные зудом. В течение многих месяцев и лет зуд может оставаться единственным симптомом заболевания. Кожные и точечные кровоизлияния являются проявлениями геморрагического диатеза, что может быть обусловлено снижением синтеза протромбина (или других факторов свертывания крови), а также тромбоцитопенией.
Гепатоспленомегалия. Увеличение печени может быть обусловлено дегенерацией гепатоцитов, лимфомакрофагальной инфильтрацией и фиброзом при циррозе. Основными причинами увеличения селезенки при заболеваниях печени являются портальная гипертензия.
Также выделяют безжелтушную форму у детей, по сравнению с желтушной, выявляют в 2-3 раза чаще. Для нее характерны все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи. Проявление этих симптомов менее четкое, и больной долго не обращается к врачу, именно поэтому установление диагноза также затруднено.


1.3. Лечебно-диагностическая тактика при вирусных гепатитах В и С
Диагностика начинается со сбора жалоб и анамнеза.
Жалобы:
В преджелтушный период (продолжительность от нескольких часов до 2-3 недель):
• на вялость, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита;
• на тошноту, рвоту;
• нечасто на повышение температуры тела
• возможны боли в суставах и/ или на появление пятнисто-папулезной сыпи.
В желтушный период – (продолжительность в среднем 2-3 недели):
• появление желтухи, не сопровождаемой улучшением самочувствия;
• нарастание интоксикации, тяжесть и болезненность в области правого подреберья и эпигастрия;
• нередко появление зуда кожи;
• потемнение цвета мочи и обесцвечивание кала;
• носовые кровотечения.
Анамнез:
клинические данные: постепенное начало с симптомов интоксикации/астенизациии диспепсического синдрома, возможно повышение температуры тела, наличие артралгического синдрома и высыпаний, позже потемнение мочи, обесцвечивания кала, желтушное окрашивание склер и кожных покровов.
эпидемиологические данные: для ВГВ – наличие факта парентеральных вмешательств с применением многоразовых инструментов, посещения стоматолога, эндоскопические вмешательства, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты с носителями вируса гепатита В, рождение ребенка от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи от партнера с HBV – инфекцией.
• для ВГС – преимущественный путь передачи: переливания крови и кровезаменителей, использование инструментов, загрязненных частицами крови, проведение различных медицинских манипуляций инвазивного характера (оперативные вмешательства, посещение стоматолога, эндоскопические обследования). ВГС чаще встречается у пациентов отделений гемодиализа и гематологии. Рождение ребенка от матери с НСV-инфекцией, а также заражение половым и контактно-бытовыми путями (эти пути в малом проценте случаев)
Физикальное обследование:
• определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры не только в преджелтушный период, но и на фоне появления желтухи (при ко-инфекции гепатита В с дельта агентом), со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия и приглушение тонов сердца;
• осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска кожных покровов, склер и слизистой неба, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
• пальпация живота: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая;
• желтушность более 3-4 недель, сопровождается зудом кожных покровов при холестатической форме болезни.
Лабораторная диагностика
В клиническом анализе крови: количество лейкоцитов в норме или незначительная лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, нейтрофилия, тромбоцитопения, СОЭ снижена или в пределах нормы.