Курсовая работа по хирургии на тему История болезни "Субтотальный смешанный панкреонекроз. Множественные абсцессы сальниковой сумки"

Паспортная часть
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Возраст: 56 лет
Пол: мужской
Профессия: водитель
Место работы: Автопарк № 3
Место жительства:
Дата поступления: 12.10.2020. Дата выписки______________
Жалобы в день поступления на наличие интенсивных жгучих болей в левом подреберье и эпигастральной области, горечи во рту, тошноты, многократной рвоты (до 9 раз), не приносящей облегчения, головную боль, выраженную слабость.
Anamnesis morbi:
Настоящее ухудшение состояния 10.10.2020 г., когда возникли жгучие интенсивные боли в левом подреберье после употребления жирной пищи и приема алкоголя, появилась выраженная слабость, тошнота, рвота до 5 раз в день. К врачу не обращался, самостоятельно принимал Но-Шпу, мезим, спазмалгон без эффекта. В связи с ухудшением состояния 12.10.2020 г. вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение.
Считает себя больным с января 2018 года, когда отметил появление периодических болей в эпигастральной области и левом подреберье после приема жирной, жареной пищи, чувства тяжести в животе. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал мезим, Но-Шпу. С 2020 года интенсивность болей усилилась, появилась тошнота после приема пищи, метеоризм. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал эспумизан, смекту, мезим, спазмалгон, Но-Шпу. Улучшения состояния не наблюдалось.
Anamnesis vitae:
Родился 15 марта 1964 года. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет, закончил 10 классов. Учился в техникуме, по окончанию был призван в армию, служил в г. Новосибирске. Женат, имеет троих детей. Живет в отдельной квартире, питание нерегулярное, полноценное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курение с 17 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность отягощена – у отца хронический гастрит. В 1982 г. перенес сотрясение головного мозга. В 1998 году выполнена аппендэктомия. Гемотрансфузий не было. Гепатит, туберкулез, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергия на пенициллин в виде отека Квинке.
Данные объективного осмотра
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 182 см, вес 85 кг. Кожные покровы чистые, теплые на ощупь, влажные, тургор кожи сохранен. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец в косом направлении длиной 5 см.
Слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Лимфатические узлы не увеличеныя. Скелетная мускулатура развита обычно. Деформации скелета, деформации в области суставов отсутствуют, движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, имеет вид усеченного конуса. Эпигастральный угол составляет 900. Надключичные ямки незначительно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ход ребер умеренно косой. Ключицы симметричные. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично, равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 17 раз в минуту. Голосовое дрожание не изменено, определяется над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия легких
Линия перкуссии Справа Слева
L. parasternalis Верхний край VI ребра -
L. medioclavicularis Нижний край VI ребра -
L. axilaris anterior VII ребро VII ребро
L. axilaris media VIII ребро VIII ребро
L. axilaris posterior IX ребро IX ребро
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких
Справа Слева
Спереди 4 см 4 см
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Активная подвижность по средней подмышечной линии нижнего легочного края: справа 9см, слева 9см. Высота стояния верхушек легких, активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии не изменены, в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких
Точки сравнительной перкуссии Справа Слева
Над ключицей тише, короче, ясный легочный ясный легочный
По ключице ясный легочный ясный легочный
первое межреберье по L.рагаsternalis ясный легочный ясный легочный
второе межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis ясный легочный ясный легочный
третье межреберье по L. medioclavicularis ясный легочный тише, короче, ясный легочный
Моренгеймовская ямка ясный легочный ясный легочный
Вершина подмышечной впадины ясный легочный ясный легочный
четвертое межреберье по L. axilaris media тише, короче, ясный легочный ясный легочный
пятое межреберье по L. axilaris media тише, короче, ясный легочный ясный легочный
Над лопаткой ясный легочный ясный легочный
Верхняя . треть межлопаточного пространства ясный легочный ясный легочный
Нижняя треть межлопаточного пространства ясный легочный ясный легочный
Под лопаткой ясный легочный ясный легочный
По лопатке ясный легочный ясный легочный

При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких
Точки Справа Слева
Над ключицей везикулярное везикулярное
первое межреберье по L.рагаsternalis везикулярное везикулярное
второе межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis везикулярное везикулярное
третье межреберье по L. medioclavicularis везикулярное везикулярное
Моренгеймовская ямка везикулярное везикулярное
Вершина подмышечной впадины везикулярное везикулярное
четвертое межреберье по L. axilaris media везикулярное везикулярное
пятое межреберье по L. axilaris media везикулярное везикулярное
Над лопаткой везикулярное везикулярное
Верхняя . треть межлопаточного пространства везикулярное везикулярное
Нижняя треть межлопаточного пространства везикулярное везикулярное

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не определяются.
Бронхофония: выслушиваются невнятные звуки во всех точках сравнительной перкуссии.
Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено.
Система органов кровообращения
Осмотр: в области сердца деформаций не выявлено. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Эпигастральная пульсация не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок - пульсация справа и слева от грудины во втором межреберье не определяется. При осмотре у левого края грудины в 4-5 межреберье пульсация правого желудочка не определяется. Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,7см кнутри от L. medioclavicularis sinistra, ослабленный, ограниченный, низкий, низкой резистентности. Толчок правого желудочка, сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание не выявлены. Перкуссия сердца:
1. Границы относительной тупости сердца: правая расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - середина третьего ребра между L.sternalis и L.рагаsternalis sinistra; левая расположена в V межреберье на 0,7см кнутри от L. medioclavicularis sinistra
2. Границы абсолютной тупости сердца: правая расположена по левому краю грудины; верхняя - нижний край IV ребра; левая расположена в 5 межреберье на 7 см кнутри от L. medioclavicularis sinistra
Ширина сосудистого пучка - 4,5 см
Размеры сердца:
истинные должные
длина 14,5 см 13,2 см
поперечник 12,0 см 12,2 см

Аускультация сердца:
1.Митральный клапан (верхушка сердца) - I тон громкий, продолжительный, ниже, чем II тон. Шумов нет.
2. Аортальный клапан (во II межреберье у правого края грудины) - II тон громкий, продолжительный, ниже, чем I тон. Шумов нет.
3. Клапан легочной артерии (во II межреберье у левого края грудины) - II тон продолжительный, громкий, ниже, чем I тон. Шумов нет.
4. Трикуспидальный клапан (в V межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный, ниже, чем II тон. Шумов нет.
5. Точка Боткина (в III межреберье у левого края грудины) - 1 тон громкий, продолжительный, ниже, чем II тон. Шумов нет.
Тоны сердца ритмичные, громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет.
АД 118/82 мм.рт.ст., пульс 88 ударов в минуту, полный, частый, твердый, ритмичный, большой.