БЕСПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ В терминальном периоде жизни

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Тяжесть состояния пациента определяется степенью нарушения основных функций организма. При всем многообразии этиологических факторов и причин их патогенез неизменно включает такие патофизиологические сдвиги, как гипоксия, расстройства гемодинамики и особенно микроциркуляции, почечная и печеночная недостаточность, нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния, гемостаза и т. д. Оценка степени изменения анатомо-физиологических основ жизненно важных функций служит основой патогенеза неотложных состояний, требующих немедленного действия медицинского персонала. Пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии госпитализируются либо переводятся для дальнейшего лечения в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Реанимационные отделения являются специализированными, их мощность и структура определяются профилем деятельности клиники, особенно хирургических отделений. Этими же особенностями определяется расположение ОРИТ, структура и оснащенность отделений. В специализированных реанимационных отделениях осуществляется интенсивное наблюдение, т. е. постоянный квалифицированный контроль за состоянием пациента. Интенсивная терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций.








ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Классификация, этиология, патогенез, клиническая картина терминальных состояний
Терминальные состояния – пограничные состояния между жизнью и смертью. Это наиболее крайние состояния, из которых, как правило, организм уже не может выбраться самостоятельно. К терминальным состояниям относят преагональное состояние, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть. В последнее время к терминальным состояниям стали относить тяжелые шоки III и IV степени, а также различные виды ком [6].
Также все стадии постреанимационной болезни в последнее время относят к терминальным состояниям. Состояния этого типа тесно связаны с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от медперсонала применения специального комплекса лечебных мер. На практике в самых ранних стадиях и этапах оживления организма требуется установить патогенез нарушения жизненно важных функций и, первостепенно, причину остановки сердечной деятельности».
Наиболее частыми причинами клинической смерти становятся бытовые и производственные травмы, утопления, странгуляционная асфиксия, острый коронарный синдром, нарушения ритма, острые нарушения мозгового кровообращения, хронические заболевания в анамнезе, аллергические реакции немедленного типа (такие как анафилактический шок или ангионевротический отёк Квинке).
Патогенез остановки сердца может колебаться в пределах действия одного этиологического фактора. При странгуляции, когда петля захлестывает выше гортани, происходит рефлекторная остановка дыхания из-за 6 непосредственного воздействия на каротидные синусы. Усугубляет развитие событий то, что сдавливаются магистральные сосуды шеи, трахея, часто происходит перелом шейных позвонков, а это вкупе сильно изменяет патогенетическую природу остановки сердечной деятельности [9].
При истинном утоплении вода заливает трахеобронхиальное дерево, тем самым, исключая функцию альвеол из процесса газообмена и насыщения кислородом крови, что является одной из причин остановки сердца. А, например, при синкопальном утоплении механизм смерти резко отличается от истинного утопления. Происходит спазм голосовой щели и резкое наращение гипоксии головного мозга, что также влечёт за собой остановку кровообращения.
Также в ходе анестезиологических вмешательств часто наступает «гипоксическая смерть», которая возникает на фоне острого нарушения газообмена, или же остановка сердца наступает из-за токсического действия некоторых ингаляционных средств для масочного наркоза. При травматическом шоке основным патогенетическим фактором является массивная кровопотеря. Патогенетических и этиологических причин, вызывающих остановку сердечной деятельности, существует огромное множество, однако, ведущую роль играют острые нарушения газообмена, нарушения жизненно важных функций сердца и головного мозга, вследствие их прямой травмы или косвенного воздействия, в случае, когда они являются органами-мишенями при хронических заболеваниях.
Второстепенную роль играют острые, тяжелые метаболические интоксикации продуктами клеточного распада при тяжелых травмах или токсинами, выделяемыми патогенными вирусными и бактериальными агентами. Однако причины остановки сердца традиционно объединены в две группы – кардиогенной и не кардиогенной природы.
К кардиогенной группе относят острый коронарный синдром, острые и хронические нарушения сердечных ритмов, тромбоэмболия коронарных и легочных артерий, миокардиты, реже аневризма аорты, коронарных сосудов или синуса, еще реже тампонада сердца. К не кардиогенной же группе следует относить электротравмы, острые мозговые нарушения кровообращения, напряженный пневмоторакс, аллергические реакции немедленного типа, утопления, острые отравления лекарственными препаратами и другими уточненными или неуточненными веществами. Также остановку кровообращения могут давать нейроэндокринные патологии. Остановка на фоне этой патологии – наиболее благоприятный вариант в плане оживления и полного восстановления жизнеспособности организма.
Обратимость тяжёлых постреанимационных изменений ставится под вопросом в случае множественных травм, приведших к тяжёлым повреждениям целостности черепа и функций головного мозга, протекающих на фоне острого, массивного кровотечения. Ещё менее вероятно восстановление, если клиническая смерть возникает на фоне предшествующей длительной гипоксии [2].

1.2. Оценка состояния пациента в терминальном состоянии
Для оценки состояния пациента в терминальном состоянии используется алгоритм ABCDE:
1. А (airway) – оценка проходимости ДП: исключается обструкция верхних ДП; при наличии анамнеза и (или) следов аспирации и (или) нарушении проходимости ДП освобождается ротоглотка, снимаются зубные протезы, аспирируется при помощи отсоса содержимое глотки, по медицинским показаниям – аспирируется содержимое из трахеи; при необходимости выводится нижняя челюсть и открывается рот; при необходимости используются приспособления для поддержания проходимости ДП.
2. В (breathing) – оценивается адекватность дыхания: оцениваются частота и глубина дыхания, симметричность экскурсии грудной клетки, выполняется аускультация легких (для оценки равномерности дыхания с обеих сторон, наличия (отсутствия) сухих или влажных хрипов и (или) крепитации, зон «немого легкого»), исключается стридор, бронхообструкция, пневмо- и гидроторакс; определяется насыщение гемоглобина кислородом (далее – SpO2) при помощи пульсоксиметрии (по возможности); при дыхательной недостаточности – выбирается метод респираторной поддержки: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, неинвазивная вентиляция, высокопоточная назальная оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких (далее – ИВЛ).
3. С (circulation) – оценивается состояние гемодинамики: измеряется артериальное давление (далее – АД); артериальная гипотензия подлежит неотложной коррекции, если систолическое АД коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, международное нормализованное время); общий анализ мочи, при необходимости – ацетон, -амилаза мочи.

ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ В ТЕРМИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЖИЗНИ, АНАЛИЗ БЕСПЕРСПЕКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
2.1.Оказание помощи пациентам в терминальных состояниях
Все известные на сегодня методы и схемы оживления обязательно включают знание трех этапов первой стадии (правило АВС):
– Air way open - восстановить проходимость дыхательных путей;
– Вreathe for victim - начать ИВЛ;
– Сirculation his blood - приступить к массажу сердца.
Для реализации первого этапа (А) необходимо двумя руками запрокинуть голову пациента кзади. При этом натягивают мышцы и связочный аппарат шеи, нижняя челюсть выдвигается кпереди, рот полуоткрывается и корень языка отодвигается от задней стенки глотки, дыхательные пути становятся проходимыми для проведения ИВЛ (рис. 1).

При наличии в верхних дыхательных путях инородного тела или рвотных масс применяется тройной прием Сафара, который, кроме запрокидывания головы (1-й прием), включает еще два приема: – выдвижение нижней челюсти вперед; – ревизию ротоглотки.
Этап В (ИВЛ) осуществляется только после восстановления проходимости дыхательных путей, если пациент не дышит, следующими путями:
– изо рта в рот;
– изо рта в нос;
– можно изо рта в маску при ее наличии.
Дыхательный объем при проведении ИВЛ должен составлять 700–800 мл, т. е. обычный дыхательный объем в состоянии покоя проводящего лица.
Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами («изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в трахеостому»):
Правила выполнения компрессий:
- зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;
- открыть рот, подтягивая подбородок;
- сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот больного;
- произвести равномерный вдох в течение 1 секунд, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500- 600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов;
- поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;
- если первый искусственный вдох оказался неэффективным, попытаться сделать второй вдох (но не более двух!), выполнить 30 компрессий грудной клетки, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта 15 больного, проверить адекватность открывания дыхательных путей;
- сделать еще один искусственный вдох.
Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 10 секунд. Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.
Вентиляция легких эффективна, если видны подъем и опускание грудной клетки.
Этап С (поддержание кровообращения) осуществляется после начала ИВЛ, отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях — показание к проведению массажа сердца. Нецелесообразно терять время на выслушивание тонов сердца и дыхательных шумов. При отсутствии пульса на сонных артериях оказывающий помощь открывает оба глаза для определения величины зрачков и их реакции на свет. Широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет подтверждает отсутствие сердечной деятельности.
Методика выполнения закрытого массажа сердца. Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Перед первым толчком сделать 2 вдоха пациенту. Положить ладонь одной руки на тыл другой, выпрямить руки в локтях. Основание нижележащей ладони положить на нижнюю треть грудины на 2 см выше мечевидного отростка и, не сгибая рук в локтях, производить ритмичные надавливания на грудину с частотой 100–120 нажатий в мин, не забывая после каждых 30 воздействий сделать паузу для осуществления очередных 2 вдохов. Толчок должен быть достаточно резким, чтобы грудина прогибалась в полость грудной клетки на 4–5 см. Прижимая грудиной сердце к позвоночнику, мы выдавливаем из его полостей кровь (рис. 2).
Независимо от того, сколько людей проводит реанимационные мероприятия, соотношение количества вдохов к числу воздействий на нижнюю треть грудины (кратность) составляет 2 : 30.
Критериями эффективности проводимого закрытого массажа сердца является появление пульса удовлетворительного наполнения на сонных артериях и нитевидного пульса на лучевых артериях, а также сужение зрачков; исчезновение цианоза, порозовение кожи; при толчке ощущается пульс на сонных артериях, подъем систолического АД до 70 мм рт. ст.; при вдохе грудная клетка поднимается и опускается при выдохе; возможно появление самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. II и III стадии реанимационных мероприятий по П. Сафару осуществляются в условиях отделения реанимации.
Таким образом, врач любой специальности может столкнуться с ситуацией, требующей от него немедленных действий, адекватного выполнения всех необходимых мероприятий.

2.2.Анализ вопроса о бесперспективности реанимационных мероприятий
Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на констатации прекращения сердечных сокращений, устарело. Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Ещё более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания. Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение неопределенно долгого времени.

2.3.Анкетирование реаниматологов
Для изучения вопроса о бесперспективных медицинских вмешательствах в терминальном периоде жизни было проведено анкетирование врачей анестезиологов-реаниматологов, состоящее из 28 вопросов. Результаты: Всего в опросе приняли участие 105 врачей-реаниматологов. Средний возраст респондентов составил 40,9 ± 8,7 года. Средний клинический опыт в области реаниматологии составил 16,1 ± 9,4 года. Лишь половина респондентов знакомы с понятиями «Бесперспективное лечение» и «Не реанимировать» (DNR).
По данным этого исследования, интенсивная терапия чаще всего оказывается бесполезной в двух случаях: онкологическое заболевание в терминальной стадии (86,7%) и необратимые нарушения функции жизненно важных органов (68,6%). Две трети (66,7%) респондентов не одобряют активное лечение терминальных инкурабельных пациентов в ОРИТ. Большинство респондентов (67%) ответили, что терминальные инкурабельные пациенты, поступившие в ОРИТ, получают базовую интенсивную терапию (гидратация, питание, респираторная и гемодинамическая поддержка, коррекция анемии), а 23% врачей даже указали, что используется максимально возможная интенсивная терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терминальные состояния– это пограничные между жизнью и смертью стадии, которые проходит человеческий организм. Во время терминальных состояний происходит остановка функций сердечнососудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Различные ткани по-разному реагируют на прекращение доставки к ним крови и кислорода, и их гибель происходит не одновременно. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи мероприятий, называемых реанимацией, может вывести человека из терминального состояния.