особенности диагностики и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром панкреатите

Введение
Актуальность проблемы диагностики и лечения острого панкреатита обусловлена достаточно высокой летальностью, которая при некротической форме составляет 35-40%. Развитие различных осложнений, утяжеляет те-чение и ухудшает прогноз. У 20-30% пациентов острый панкреатит, неуклонно прогрессируя, приводит к развитию некроза ткани поджелудоч-ной железы. При этом в 40-70% случаев уже через 3 недели с момента забо-левания происходит инфицирование очагов некроза, что является ведущей причиной смерти больных острым панкреатитом. Необходимо отметить, что острым панкреатитом в большинстве случаев заболевают лица трудо-способного возраста. Высокие экономические затраты на лечение госпита-лизированных больных свидетельствуют о практической значимости дан-ной проблемы.
Однако сложность проблемы состоит не только в неуклонном увели-чении числа больных с этим заболеванием. У 15-20% пациентов развивается панкреонекроз, при котором, даже в ведущих и специализированных кли-никах мира, послеоперационная летальность составляет 24-70% и, к вели-кому сожалению, не имеет существенной тенденции к снижению. Во многом это обусловлено поздней обращаемостью больных за медицинской помо-щью, ошибками в диагностике, недооценкой тяжести состояния пациентов, неадекватным выбором лечебной тактики, а также способа и объема самого хирургического вмешательства.
Кроме того, проблема лечения острого панкреатита в последнее время приобретает все большее социальное значение, поскольку стала частой причиной смертности, длительной нетрудоспособности и инвалидизации, прежде всего, людей молодого и зрелого возраста. По статистике острый панкреатит чаще всего наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет. При этом чаще болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет, в целом, 2:1.
С того момента, когда была выполнена первая операция по поводу острого панкреатита, минуло почти полтора века. За это время накоплен огромный опыт применения самых различных диагностических, тактиче-ских и технических подходов в лечении острого панкреатита.
Однако в последние годы претерпели существенные изменения взгля-ды хирургов на диагностику и лечение острого панкреатита и его осложне-ний. Так для их диагностики все чаще применяют ультразвуковое исследо-вание или компьютерную томографию.
Актуальность темы: особенности диагностики и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром панкреатите.
Объект исследования: острый панкреатит.
Предмет исследования: оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром панкреатите.
Цель исследования: особенности диагностики и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром панкреатите.
Задачи исследования:
 рассмотреть этиологию возникновения и патогенез;
 изучить классификацию;
 определить клинические проявления;
 изучить инструментальную диагностику;
 вывить дифференциальную диагностику и профилактику;
 рассмотреть первую помощь при обострении хронического панкреа-тита;
 изучить стандарты оказания медицинской помощи больным и постра-давшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Для достижения поставленных задач мы применили следующие мето-ды исследования: теоретический анализ литературы и интернет-ресурсов по проблеме исследования; метод обобщения; анализ сложившейся практики.
Структура работы включает в себя: введение, три главы, заключение, список литературы и приложения.


Глава 1. Острый панкреатит, этиология, классификация
1.1 Этиология возникновения и патогенез
Панкреатитом называется процесс воспаления, которому подвергает-ся поджелудочная железа. Увеличивают риск развития панкреатита упо-требление слишком жирной пищи, злоупотребление алкоголем, перееда-ние.
Воспаление развивается в результате влияния на поджелудочную железу провокаторов, которые активируют выработку вредных фермен-тов. В зависимости от степени воспаления и выраженности заболевания назначается соответствующее лечение.
Острое состояние, приводящее к воспалительному процессу в подже-лудочной железе, называется острый панкреатит. В результате причин, при воздействии которых выделяется активные агрессивные ферменты панкреатической железы, эти ферменты начинают перерабатывать свою же ткань, образовывая омертвление клеток. В настоящее время заболевание достаточно распространилось среди молодого населения.
Этиология острого панкреатита указана в приложении 1 .
Этиология возникновения: воздействия алкоголя; болезни желчевы-водящих путей; травмы брюшной полости; погрешности в диете (чрезмер-ное употребление жирной еды); травмы поджелудочной железы во время оперативных вмешательств; влияние препаратов (в том числе и их передо-зировка); заболевания эндокринной системы (гипертиреоз и другие); ин-фекционные заболевания; хронические очаги инфекции; заболевания же-лудка и дуоденуума; глистные инвазии; беременность (из-за нарушения обмена веществ); сосудистые заболевания; курение; наследственность; пи-щевая аллергия; отравление.
Патогенез острого панкреатита состоит в том, что при воздействии причин, во время которых нарушается отток панкреатических ферментов и/ или при оттоке желчи, она попадает не в двенадцатиперстную кишку, а в проток поджелудочной железы и оттуда — в саму железу, активизируют-ся ферменты железы и начинается воспалительный процесс.
1.2 Классификация
Существует несколько вариантов классификации острого панкреати-та. Они важны для правильного их определения и дальнейшего назначения терапии.
По стадии прогрессирования и степени тяжести. В настоящее время есть характеристики для трех степеней:
 легкая (не предполагает серьезных изменений, соблюдение диеты и рекомендации могут сделать многие негативные процессы обратимыми);
 средняя (возможны осложнения и быстрый переход в тяжелую ста-дию прогрессирования при отсутствии лечения);
 тяжелая (предполагает серьезные осложнения, некоторые из них мо-гут привести к некрозу и летальному исходу) .
В любой степени острый панкреатит опасен и требует немедленной госпитализации, поскольку он способен быстро развиваться и приводить к осложнениям.
По формам. Назначаемое лечение и рекомендации могут зависеть не только он выявленной стадии прогрессирования болезни, но и от ее форм. Часто у них различается симптоматика, несколько различными могут быть и показания УЗИ и других исследований.
В настоящее время выделяют следующие формы патологии:
1. Отечная. Считается наиболее легкой и не предполагает серьезных изменений в тканях поджелудочной железы. Уровень фибрина в этом слу-чае повышен, больной ощущает стойкую боль в области левого подребе-рья. При правильно подобранном лечении прогноз, как правило, бывает положительным.
2. Органический панкреонекроз. Серьезные негативные изменения наблюдаются в тканях одной из областей органа. Возникшая в левом боку боль постепенно усиливается, развивается тошнота и нарушение стула, ме-теоризм. Нередко уровень глюкозы в крови повышается и снижается объ-ем кровяных телец, возникает желтуха.
3. Диффузный панкреонекроз. Опасная форма протекания воспаления, при которой очаг поражения быстро расширяется, общие симптомы некротических изменений усиливаются, появляется интоксикация, наруше-ние мочеиспускания, лихорадка, возможны желудочные кровотечения. При отсутствии лечения патология может привести к летальному исходу.
4. Тотальный панкреонекроз можно считать наиболее опасной формой, поскольку она покрывает почти всю площадь поджелудочной железы. На фоне этого может развиться почечная, легочная и сердечная недостаточ-ность, интоксикация, шок. Все это без экстренной помощи также может привести к смерти .
Форму можно определить по признакам и симптомам, а также при комплексном медицинском обследовании.
По причине. Причинами возникновения острых воспалительных процессов в поджелудочной железе могут быть болезни внутренних систем и органов, некачественное питание и многие другие проблемы. По ним также проводится классификация острого и хронического панкреатита:
1. Алиментарный (пищевой). Возникает вследствие употребления в пи-щу наиболее вредной еды и острых приправ, а также алкоголя. Может развиться как после единовременной практики такого питания, так и по ис-течении некоторого времени.
2. Билиарный. Сопровождается развитием патологий желчного пузыря и печени.
3. Гастрогенный. Возникает при заболеваниях желудка.
4. Ишемический. Причиной патологии является плохое кровоснабжение органа.
5. Аллергический. Может развиться вследствие попадания токсичный веществ и лекарственных препаратов, вызывающих аллергию.
6. Инфекционный. Возникает как следствие развития инфекций.
7. Травматический. Причина – механическое повреждение, травма поджелудочной железы .
Выделяют также врожденный вид острого панкреатита, ко-гда поджелудочная железа поражается вследствие каких-либо наслед-ственных заболеваний и нарушений в организме.
Формы заболевания:
I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
II. Стерильный панкреонекроз.
- по распространенности поражения: ограниченный и распростра-ненный.
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
III. Инфицированный панкреонекроз.
Местные осложнения:
В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жид-костные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреаль-ной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про-странств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишеч-ные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) .
Системные осложнения:
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его вну-трибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован-ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганнаянедостаточность как при стерильном, так и инфици-рованном панкреонекрозе и их осложнениях.
В подавляющем большинстве случаев панкреатит острой формы развивается по причине желчнокаменной болезни или от злоупотребления алкоголя. Кроме того основными причинами возникновения болезни яв-ляются: болезни желчного пузыря; желудочно-кишечные заболевания; за-болевания, приводящие к нарушению кровообращения, в том числе и поджелудочной железы (диабет, гипертония); пищевые отравления; неко-торые лекарственные средства (тетрациклин, метронидозол и др.), а также препараты нестероидного типа; травмы и ранения живота; инфекции.
Представленная классификация, основу которой составляют реко-мендации Международной конференции по острому панкреатиту и IX Всероссийского съезда хирургов, интегрирует современные представления о вариантах развития воспалительно-некротического процесса, в динамике которого использование строго определенного комплекса наиболее точ-ных методов клинико-лабораторной и визуализационной диагностики, позволяет в реальном режиме времени четко подтвердить форму заболе-вания и его осложнения и использовать дифференцированный подход в тактике комплексного лечения.













Глава 2. Клиника и диагностика острого панкреатита
2.1 Клинические проявления
Симптомы представляют собой спонтанное начало острых опоясы-вающих болезненных ощущений в левой стороне под ребрами, в области желудка, которые часто иррадиируют в плечо, ключицу, лопатку. Боль очень интенсивная, постоянная и продолжительная. Человек испытывает отвращение к еде. После приема пищи, может быть рвота при остром пан-креатите.
Рвота частая, не приносящая облегчения, содержит примеси крови и желчи. Появляется повышение температуры тела. Кожные покровы боль-ного холодные и влажные, сухость во рту. Часто учащается дыхание и ускоряется сердцебиение, появляется слабость. При большом участке по-ражения и неукротимой рвоте наступает шоковое состояние и может наступить гибель. При приеме небольшого количества еды также может вздуться живот и усилиться газообразование, появиться диарея. При тяже-лом течении наступает непроходимость кишечника и отсутствие стула .
При объективном исследовании наблюдается напряженность брюш-ной стенки края реберной дуги слева, цианозные пятна на теле и бледные кожные покровы. У детей признаки острого панкреатита начинаются с беспокойства, плача, проявления интоксикации, расстройства дефекации, рвоты, отказа от еды. Очень часто у детей заболевание сопровождается некрозом большого участка железы, что приводит к летальному исходу. Помощь нужно оказать незамедлительно.
Симптоматика острого панкреатита очень похожа из многими забо-левания и брюшной полости, и с заболеваниями сердечно-сосудистой си-стемы, и из болезней позвоночника. Потому дифференциальная диагности-ка проводится тщательно, дабы исключить данные заболевания. Сначала проводится объективное исследования (аускультация), изучается анамнез жизни и жалобы больного. На основе всех данных, пациента направляют на лабораторное исследование общего анализа крови, крови на биохимию, анализа на сахар, общего анализа мочи, анализа калла.
Далее проводятся инструментальные методы исследования, такие как: УЗИ, гастроскопия, рентген-исследование, холангиопанкреотография, КТ и МРТ. Самым подтверждающим методом диагностики является лапа-роскопия. Также проводят тесты функциональной диагностики. Дополни-тельно проводят электрокардиографию и эхо-кардиографию во избежание патологий со стороны сердца.