Изучение методов диагностики и лечения острого панкреатита

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность Проблема острого панкреатита является одной из актуальнейших в экстренной хирургии. Это связано не только с тем, что заболевание очень распространено, но и с тем, что оно сложно в диагностике и в выборе лечебной тактики. Несмотря на то, что клиническая картина и характер морфологических изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите описаны около 300 лет назад, и в последние годы возникают и исчезают различные концепции этиологии и патогенеза этого заболевания, предлагаются и отвергаются разнообразные тактико-технические направления лечения.
В последние 10-15 лет количество больных увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных.
В последние годы вопросы лечебной тактики у больных острым панкреатитом подверглись существенным изменениям: стала более целенаправленной и патогенетически обоснованной консервативная терапия, унифицированы показания к отдельным методам инструментальной диагностики и различным видам хирургических вмешательств. Более широкое применение получили прямые операции на поджелудочной железе при деструктивных формах острого панкреатита.
Могут возникать очаги разрушения (некрозы), или массивное расплавление железы (панкреанекроз). На этом фоне часто развивается острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность. Они являются причиной смерти в первые несколько дней заболевания. Спустя неделю от начала болезни смерть может наступить от развития инфекции в разрушенной железе и тканях, окружающих её. Летальность при этом 30%.
На фоне острого заболевания поджелудочной железы в желудке и кишечнике нередко образовываются язвы, которые могут осложниться кровотечениями. Поэтому тема работы является актуальной.
Цель: Изучить лечебно-диагностическую тактику при остром панкреатите.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию, клиническую картину острого панкреатита;
2.Изучить диагностическую тактику при панкреатите;
3.Пронализировать особенности лечения острого панкреатита.
Объект: Острый панкреатит.
Предмет: Лечебно-диагностическая тактика при панкреатите.






















ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Острый панкреатит, этиопатогенез
В настоящее время больные ОП составляют до 12 % от общего числа госпитализированных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В структуре основных нозологических форм хирургических стационаров данная патология занимает 3-е место после острого холецистита и острого аппендицита. По темпам роста заболеваемости ОП опережает все остальные экстренные хирургические заболевания органов брюшной полости. В 15–25 % наблюдений в результате распространенного некроза поджелудочной железы (ПЖ) и/или забрюшинной клетчатки развивается некротический панкреатит, характеризующийся тяжелым течением.
Именно эта часть больных определяет высокую летальность при данной патологии. Если при интерстициальном (отечном) панкреатите летальный исход представляется казуистикой, то при некротическом панкреатите смерть больных в достаточной мере закономерна. На протяжении 20 лет общая летальность при ОП остается практически неизменной и составляет 10–15 %, а по некоторым данным – 20 %. Смертность при некротическом панкреатите достигает 40 %. Следует отметить, что в структуре причин неблагоприятных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости ОП вышел на 1-е место. При некротическом панкреатите в 40–70 % случаев отмечается инфицирование очагов панкреонекроза. [4]
Вероятность развития инфекции зависит от объема поражения ПЖ, распространенности некротического процесса в парапанкреатической клетчатке и клетчатке забрюшинного пространства, сроков от начала заболевания. Установлено, что инфицирование очагов панкреонекроза происходит не менее чем у трети больных даже при профилактическом применении антибиотиков, обладающих способностью проникать в ПЖ и накапливаться в ней, спектр антибактериальной активности которых включает основные виды возбудителей инфекции при некротическом панкреатите. Количество неблагоприятных исходов при стерильном панкреонекрозе колеблется от 0 до 11 %, тогда как при инфицированном некрозе летальность достигает 60 %.
Активизации ферментов могут способствовать:
1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия. Она считается основной причиной, в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, которые в 63 % случаев сопровождаются спазмом сфинктера Одди за счет камней желчного пузыря или холедоха, а также стриктуры последнего. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи под давлением, т. е. «билиарный рефлюкс», вызывающий активацию трипсиногена и его переход в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы («канальцевая теория», или теория общего канала). Панкреатиты такого генеза называются билиарными и составляют около 70 % всех форм острых панкреатитов. Кроме того, встречаются первичный (алкогольный) и вторичный (за счет патологии смежных органов) ОП.
2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз. Они способствуют недостаточности сфинктера Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическиий проток – дуоденальный рефлюкс, что также активизирует трипсиноген с развитием ОП (теория дуоденального рефлюкса).
3. Нарушения обмена (особенно жирового), переедание. Они приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсиногена (метаболическая теория). Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабетом, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе фермент–ингибитор. У беременных нарушения кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды (сосудистая теория).