Лечение пациентов с переломами верхних конечностей

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Перелом верхних конечностей – одно из самых распространенных травматических повреждений. Возможно нарушение целостности любого сегмента верхней конечности, однако чаще всего поражается нижняя треть лучевой кости (перелом луча в типичном месте), хирургическая шейка плеча, фаланги пальцев и пястные кости.
Существует определенная взаимосвязь между уровнем перелома и возрастом пациента. Так, переломы шейки плеча чаще выявляются у лиц преклонного возраста, переломы луча в типичном месте – у детей и пожилых пациентов, переломы диафиза плеча, фаланг пальцев и пястных костей – у больных молодого и среднего возраста. Перелом верхних конечностей может быть изолированным или множественным.
Особенно часто встречаются множественные переломы пястных костей и фаланг пальцев. В ряде случаев переломы осложняются сдавлением или повреждением нервов, особенно часто такие осложнения выявляются при переломах диафиза плеча и внутрисуставных переломах локтевого сустава. Возможно также сочетание с другими травмами: переломом ключицы, лопатки, переломами ребер, повреждением грудной клетки и т.д.
Цель: Изучить особенности лечения пациентов с переломами верхних конечностей.
Объект: Переломы верхних конечностей.
Предмет: Лечебная тактика при переломах верхних конечностей.
Задачи:
1.Рассмотреть классификацию переломов;
2.Изучить особенности переломов верхних конечностей;
3.Проанализировать тактику лечения переломов верхних конечностей.




ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Перелом, определение, классификация
Перелом (fractura) – повреждение кости с нарушением её целостности. При этом обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты повреждений в зоне перелома кости - осколками. Поскольку кость является составной частью локомоторного аппарата вместе с окружающими мягкими тканями, ее повреждение влияет на состояние местного кровообращения и иннервации, что способствует развитию болезни перелома, имеющей определенные стадии развития:
1.Стресс и травматический шок;
2.Гиподинамия, гипоксия и полиорганная недостаточность;
3.Асептическое воспаление;
4.Заживление перелома или формирование ложного сустава;
5.Восстановление или нарушение опорно-двигательной функции поврежденного сегмента.
Переломы в стадии гистологической и функциональной перестройки сопровождаются выраженными биохимическими изменениями, характеризующимися повышением содержания щелочной фосфатазы (фермента хондроцитов и остеобластов), снижением содержания кальцийфосфорного комплекса.
Первичный сосудистый спазм в области перелома через 5-7 дней сменяется активной гиперемией, способствующей развитию межотломковой сосудистой сети и образованию первичной мозоли. Концевая отломковая декальцинация является результатом костного некроза вследствие спазма периостальных сосудов и тромбоза гаверсовых каналов. Перелом - это специфический патофизиологический процесс, который характеризуется биомеханическими нарушениями, биохимическим дисбалансом и расстройствами регионарного кровообращения и иннервации.
Причинами переломов различной локализации являются действия низко- или высококинетической энергии, приложение вектора силы которой может быть прямым или опосредованным. Например, огнестрельный перелом является результатом прямого воздействия высококинетической энергии (скорость полета пули современного стрелкового оружия достигает 800 м/сек), приводящей к обширным разрушениям костной ткани.
Классификация переломов необходима для выбора рационального метода лечения, прогноза течения процессов регенерации и возможных осложнений.
Переломы бывают травматические и патологические. Травматические переломы обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на нормальную кость. В зависимости от механизма травмы различают переломы от изгиба, от прямого удара, от скручивания, от раздробления, от сдавления по длине. В отличие от них патологические переломы происходят в изменённой каким-либо предшествовавшим патологическим процессом кости при сравнительно незначительной травме или даже спонтанно. Патологические переломы наблюдаются относительно реже.
Травматические переломы в зависимости от состояния кожи и слизистых оболочек делят на закрытые и открытые. При закрытых переломах целостность кожных и слизистых покровов сохранена, либо имеются ссадины. При наличии ран, сообщающихся с местом перелома, следует говорить об открытых переломах, особенностью которых является первичное инфицирование медуллярного канала кости.
Открытые переломы подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, возникающие вследствие приложенной силы извне или перфорацией костными отломками изнутри. Деление переломов на последние два подтипа имеет в большей степени условный характер, так как их лечение не имеет принципиального отличия. Рациональность лечения открытых переломов заключается в предвидении гнойных осложнений (prognosis infectionis). Вместе с тем никогда нельзя полностью исключить возможность развития гнойно-воспалительных осложнений при закрытых переломах, особенно в случаях множественных повреждений. Наличие дремлющей инфекции и сапрофитов в организме человека после перенесенного стресса, который вызывает любая травма, является причиной развития эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности и септического состояния. Обширные размозжения мягких тканей присущи не только открытым повреждениям. Нередко закрытые переломы от воздействия травмирующего фактора сопровождаются не менее значительной зоной разрушения мягких тканей, некрозом и нагноением гематомы. [7]
В зависимости от плоскости переломы подразделяют: на поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т-образные, Y-образные, звёздчатые и дырчатые. Переломы могут быть со смещением или без смещения отломков.
Смещение как основных (проксимальный и периферический) отломков кости, так и промежуточных, может происходить: под углом (ad axis), по ширине (ad latum), по длине (ad longitudineum), с ротацией (ad rotacionem).
Положение отломков кости может оставаться без разобщения их поверхностей, тогда эти переломы называют несмещёнными. В большинстве же случаев наступает смещение отломков вследствие их вклинивания, расхождения в результате обратного сокращения мышечных групп (ретракция) или же вследствие образования межотломковых дефектов.
По количеству осколков можно судить о простоте и сложности перелома, что является прогностическим критерием течения репаративных процессов.
К простым относят переломы, после репозиции которых, восстанавливается практически полный контакт между отломками, необходимый для адекватного прорастания сосудов. Вместе с тем, даже простые переломы, особенно метадиафизарные и эпифизарные, могут быть неблагоприяными для заживления и восстановления полноценной функции. В первом варианте может наступить повреждение питающей артерии, во втором – разрушение гиалинового хряща суставной поверхности с последующим его дегенеративным перерождением.
Сложный перелом, характеризующийся наличием промежуточных фрагментов или многочисленных осколков, может явиться причиной трудности точной репозиции и удержания достигнутого положения на период формирования костной мозоли. При сложных переломах возможно ослабление репаративных процессов в результате более обширного разрушения периостальных и эндостальных сосудов. Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов вследствие смещения отломков кости, являются осложненными переломами, лечение которых должно быть направлено на сохранение жизнеспособности повреждённого сегмента тела.
Алгоритм действий определяется восстановлением целостности кости (остеосинтез), пластикой магистральных сосудов и нервных стволов. Переломы костей с уцелевшей надкостницей, что чаще встречается у детей, обозначают как поднадкостничные. При вколоченных переломах происходит сцепление зубчатых поверхностей отломков. Этот вид переломов характеризуется внедрением одного отломка в другой, при этом вклиненный отломок разрушает и раздвигает осколки расклинённой части кости. В губчатых костях могут возникать компрессионные (от сдавления) переломы, при которых происходит структурное разрушение костной ткани. [2]
По локализации различают: диафизарные, эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные) переломы. Переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами, например, надлодыжечные переломы с подвывихами стопы. Подобные переломы относят к группе так называемых переломо-вывихов. Переломы в пределах одного анатомо-функционального образования называют изолированными, в двух и более анатомо-функциональных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности – множественными; например, перелом диафизов двух бедренных костей или одновременный перелом бедренной и плечевой кости. В детском и юношеском возрасте отмечается особый вид переломов – так называемые эпифизеолизы – соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща.
Общая структура биомеханической классификации переломов длинных костей может быть представлена следующим образом:
1. монофокальные – переломы длинной кости на одном уровне:
безрычаговые – краевые повреждения кости без полного нарушения её поперечника, т. е. переломы, при которых абсолютная длина кости не нарушена;