Дифференциальная диагностика речевых нарушений.

- озвучивают инструкцию по выполнению какого-либо действия и просят ее выполнить (например, «дотроньтесь левой рукой до мочки правого уха»);
- задают вопросы на понимание логико-грамматических конструкций («кто брат отца и отец брата?»), пространственно-временных соотношений («что наступает раньше: лето перед весной или весна перед летом?»); [7]
- предлагают нарисовать треугольник под квадратом, круг слева от треугольника и так далее;
- просят написать свои паспортные данные (ФИО, возраст) и любую фразу, а также фразу под диктовку.
Этой группы довольно простых тестов обычно достаточно для обнаружения того или иного вида речевых расстройств. Как видим, методика проста и не требует никаких дополнительных инструментов или приборов, что является неоспоримым плюсом для диагностики.
Дифференциальная диагностика позволяет более точно понять механизм нарушений речи и спланировать коррекционную работу. Некоторые формы речевых нарушений внешне схожи, но требуют принципиально разных подходов в их устранении. В практической работе логопеда часто встречаются дети, у которых недостатки произношения по своему внешнему проявлению напоминают дислалию, но имеют сложную и длительную динамику устранения. Так, например, стертую дизартрию часто смешивают с дислалией. Однако имеется ряд специфических признаков, по которым можно квалифицировать дефект, понять его структуру и провести соответствующую коррекционную работу. [8]

 
Таблица 1
Критерии дифференциальной диагностики дизатрии и дислалии
Критерии сравнения Стертая дизартрия (минимальные дизартрические расстройства) Дислалия
Анамнез Перинатальная патология
Сроки становления моторной функции Задержка, отставание Соответствует возрасту
Моторные функции Общая дискоординация;
Недостаточная степень развития мелкой моторики В пределах развития возрастной нормы
Функционирование артикуляционного аппарата Неврологическая микро-симптоматика: парезы, нарушение тонуса, саливация, диспраксия Может быть артикуляторно-моторная недостаточность или функциональные нарушения
Просодика Нарушена Не нарушена
Звукопроизношение Полиморфное нарушение звукопроизношения при неврологической микросимптоматике Единичное или полиморфное нарушение звукопроизношения, которое связано с особенностями строения артикуляционного аппарата
Особенности динамики в коррекционной работе Дисгармоничное становление звукопроизношения (длительная постановка и автоматизация Коррекция и автоматизация проходит быстрее.

Дифференциальные признаки клинических форм дизартрий.
Бульбарная дизартрия.
Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. [18] Атония и атрофия этих мышц. Язык вялый, дряблый. Дисфагия или афагия. Поперхивание и закашливание во время еды и питья. Дисфония или афония. Голос слабый, глухой, истощающийся, гнусавый. Невнятная, смазанная артикуляция. Речь замедленная, монотонная. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Глоточный и нижнечелюстной рефлекс понижены. [10]
Псевдобульбарная дизартрия.
Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония этих мышц. Язык напряжён, отодвинут кзади. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. Затруднена артикуляция звуков. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Замедляется темп речи.
Нарушаются произвольные движения, в т. ч. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Есть рефлексы орального автоматизма. Нередки насильственный смех или плач. [15]
Экстрапирамидная дизартрия.
Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Речь напряжённая, неплавная. Темп речи то ускоряется, то замедляется. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии.
Мозжечковая дизартрия.
Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии. В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. е. скандированностью. [15]
Корковая дизартрия.
Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма.
Мезенцефально-диэнцефальная дизартрия.
Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Речь становится всё более лаконичной, всё менее внятной и членораздельной. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно. [15]
Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии.
Афазия. Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха.
При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. часто встречающиеся и самые устойчивые. [15]
При дифференциальной диагностике дизартрий и афазий основным критерием является сохранность понимания речи. Расстройства речи в т. н. «чистых» формах дизартрии наблюдаются только в тех видах речевой деятельности, которые связаны с внешней артикуляцией. Они касаются только звуковой стороны речи, а словарь и грамматический строй не страдают. Понимание речи окружающих, включая сложные логико-грамматические конструкции, полностью сохранно. Для больного с афазией (не только с сенсорной, но и моторной) характерно нарушение понимания речи различной степени выраженности, а также расстройства письма и чтения. [11]
Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо).
Остаётся понимание сложных форм речи. Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов. [11]
Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не