Особенности медико-социальной реабилитации больных при травмах нижних конечностей

Травмы нижних конечностей составляют одну из самых распространенных причин обращения пациентов в травмпункт. К основным причинам бытового травматизма относятся:
1. падение с высоты (в т.ч. с высоты собственного роста);
2. ситуации, при которых происходит выраженное разгибание и сгибание сустава;
3. прыжки в высоту с приземлением на вытянутую ногу;
4. удары по суставу твердым предметом;
5. чрезмерное скручивание голени и бедра в противоположные стороны.
Также, травмы нижних конечностей могут возникнуть у людей с заболеваниями, ослабляющими суставы: остеоартрозом и артритом, остеомиелитом, остеопорозом, воспалением костной ткани, вызванным нарушением синтеза коллагена, дефицитом витаминов и минералов и другими патологиями [7].
К факторам риска различных видов травм нижних конечностей относятся:
Избыточный вес. Повышает нагрузку на суставные сочленения при обычных движениях, разрушает суставной хрящ, повышает риск развития артритов и артрозов.
Слабость мышечной системы. Хорошо развитые мышцы способствуют поддержке и защите сустава от травм, увеличивают диапазон движений.
Хронические травмы и воспаления. Плохо зажившие предшествующие повреждения хрящевой и костной ткани увеличивают риск дальнейшего повреждения.
Занятия активными видами спорта. Увеличивают нагрузку на сустав и повышают риск травм при баскетболе, футболе, хоккее, беге на лыжах, беге трусцой [13].
1.2. Клинические проявления травм нижних конечностей
Травма нижних конечностей – это повреждение мягких тканей и костей: ушиб, перелом кости, растяжение связок или другие травматические повреждения. Рассмотрим самые распространенные травмы нижних конечностей. Наиболее частой травмой является повреждение связок сустава. Растяжение связок проявляется следующими симптомами:
Боль при движении в суставе усиливается при попытке повернуть сустав в поврежденную сторону.
Боль при надавливании на область растянутых связок и места их прикрепления к костям.
Боль при попытке опереться на ногу с поврежденными связками. В редких случаях вообще невозможно ходить пешком.
Постепенное нарастание отека. Иногда она достигает больших размеров, например, обхват ноги может увеличиться на 2-3 см.
Гематома (экхимоз), покраснение и повышение температуры кожного покрова в области травмы. Часто гематома появляется на вторые сутки и располагается чуть ниже места травмы.
При травме средней тяжести подвижность сустава значительно ограничена. Из-за боли невозможно совершать движения в суставе, например, нога не сгибается или не разгибается в коленном суставе.
При полном разрыве связки сустав становится чрезмерно подвижным и нестабильным, что особенно заметно после исчезновения отека. Подвижность, как правило, сопровождается болевыми симптомами разной силы - от легкого дискомфорта до резкой боли.
При травме средней и тяжелой тяжести иногда можно услышать хлопок – это признак разрыва волокна в связке.
Достаточно распространенной травмой является механизм повреждения мениска при рывке голени (разгибание голени из положения глубокого приседа). В остром периоде сразу после травмы появляются боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений, возможны гемартрозы. Через 2-3 недели после травмы острые явления исчезают и выявляется ряд типичных симптомов. Наиболее характерным симптомом является «запирание» сустава, проявляющееся тем, что при физиологической нагрузке коленный сустав внезапно остается в положении фиксированного легкого сгибания под углом около 130 градусов. Попытка расслабиться сопровождается усилением боли.
Для разрыва задней крестообразной связки характерно очень сильное воздействие на сустав. Наиболее частым механизмом травматического повреждения является удар в голень спереди, который возникает при дорожно-транспортных происшествиях и при занятиях спортом. Это может быть травма от бампера, когда бампер низкой машины попадает в верхнюю часть голени, но ниже колена.
Различают три степени повреждения связок. При первой степени происходит разрыв небольшого количества волокон, локальная припухлость и боль при отсутствии объективных признаков нестабильности. Для второй степени характерно поражение более 50% волокон связок, также отмечается гемартроз, выраженная локальная боль и умеренная нестабильность, но значимая для функции сустава I-II степени. При третей степени травматического повреждения определяется полный разрыв связки с потерей функции, но чаще без болей и гемартрозов.
Рассмотрим степени разрывов связок на примере внутренней боковой связки (см. рис.1):
I степень - частичный разрыв связки, не сопровождающийся нестабильностью коленного сустава. Частичный разрыв происходит либо в поверхностной, либо в задней части связки. Тяжесть симптомов минимальна. Восстановление после такого повреждения внутренней-боковой связки происходит через 1-2 недели после травмы.
II степень – это повреждение также частичное. При II степени повреждаются обе части связки. Боль и отек более выражены. Поскольку при степени II повреждается большее количество связочных волокон, может развиться нестабильность сустава. Восстановление обычно занимает 3-4 недели.
III степень - полный разрыв внутренней боковой связки. Это приводит к развитию нестабильности. Реабилитация может занять 5-7 недель. Неполные разрывы (I или II степени), как правило, возникают в результате бесконтактной ротационной травмы (перекрута голени), полные (III степень) - вследствие удара снаружи по бедру или голени. Неполные разрывы часто более болезненны, чем полные.

Рис.1. Степени повреждения внутренней боковой связки
Слева направо: I – частичный разрыв волокон либо поверхностной, либо задней порций, II – частичный разрыв волокон и поверхностной и задней порций, III – полный разрыв связки

При повторных микроразрывах внутренней боковой связки у некоторых пациентов может развиться болезнь Пеллегрини-Штиды. Это состояние проявляется окостенением связки в месте ее прикрепления к мыщелку бедренной или большеберцовой кости. При полных разрывах связки часто сохраняется нестабильность сустава после консервативного лечения, поэтому требуется хирургическое лечение.
Следующий вид травмы – перелом. Перелом – это повреждение, при котором нарушается целостность кости. При этом обе части отделившейся кости называются отломками, а менее поврежденные фрагменты сломанной кости – осколками. Поскольку кости и окружающие их мягкие ткани являются неотъемлемой частью опорно-двигательного аппарата, их повреждение влияет на местное кровообращение и иннервацию, что приводит к развитию болезни перелома, которая имеет следующие стадии:
1.Стресс и травматический шок;
2.Гиподинамия, гипоксия и полиорганная недостаточность;
3.Асептическое воспаление;
4.Заживление перелома или формирование ложного сустава;
5.Восстановление или нарушение опорно-двигательной функции поврежденного сегмента.
Переломы в стадии гистологической и функциональной перестройки сопровождаются выраженными биохимическими изменениями, характеризующимися повышением содержания щелочной фосфатазы (фермента хондроцитов и остеобластов), снижением содержания кальцийфосфорного комплекса.
Через 5-7 дней первичная вазоконстрикция в месте перелома сменяется активной гиперемией, что способствует развитию межотломковой сосудистой сети и формированию первичной мозоли. Концевая отломковая декальцинация является результатом периостальной вазоконстрикции и тромбоза гаверсовых каналов, приводящего к остеонекрозу. Перелом – это уникальный патофизиологический процесс, характеризующийся биомеханическими нарушениями, биохимическим дисбалансом, нарушениями местного кровообращения и иннервации.
Для примера возьмем перелом надколенника. Надколенник располагается в толще сухожилия, образованного сращением четырех мышц передней поверхности бедра. От дна надколенника начинается собственная связка надколенника, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. При разгибании ноги надколенник «плавает» над коленным суставом, располагаясь впереди и выше суставной щели.
При сгибании надколенник располагается в бороздке между двумя мыщелками бедренной кости и начинает функционировать как блок. Переломы надколенника составляют 1,5% от общего числа переломов. Интенсивность болевого синдрома зависит от вида перелома и силы травматического фактора. Боль усиливается при попытке опереться на ногу или поднять конечность в вытянутое положение. Внутрисуставные переломы надколенника сопровождаются гемартрозом, отеком и чувством распирания с выраженным ограничением движений. Отмечается деформация всего коленного сустава или только надколенника. Классический симптом перелома – невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногу.
Ушиб сустава. Ушиб сустава – это травма мягких тканей, при которой отсутствуют признаки нарушения целостности анатомических структур. Однако на микроскопическом уровне ушибы поражают не только кожу и подкожную клетчатку, но и внутрисуставные элементы, что провоцирует явления реактивного воспаления, формирование гемартроза или синовита. Признаки ушиба неспецифичны и могут выявляться при других повреждениях, поэтому диагноз ставят после исключения других повреждений [2].
Пациент жалуется на болевой компонент. Сустав слегка или умеренно отечен, на коже часто выявляются кровоподтеки. Функция сустава обычно сохраняется, движения могут быть ограничены, может присутствовать легкая хромота. При пальпации определяется болезненность в области травмы. Пальпация связок и костных элементов безболезненна, признаков патологической подвижности нет. Довольно часто в суставе скапливается жидкость (в первые дни - кровь, со 2-3 недели - выпот).
Вывих сустава – патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и перестают быть конгруэнтными.
Передний вывих коленного сустава – наиболее частый вывих большеберцовой кости. Сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Часто бывает также разрыв внутренней боковой связки. Возможно сдавление или повреждение подколенных сосудов, малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень бледная, холодная, синюшная, пульс слабый или не определяется. При поражении нервов возможны нарушения чувствительности и паралич.
Больной жалуется на сильную боль в пораженной области. Колено отечно, сильно деформировано, при осмотре выявляются гематомы и кровоизлияния. Активные движения невозможны; при попытках пассивных движений определяется сопротивление. Опорная функция страдает. При полных вывихах в состоянии разгибания или незначительного сгибания ног выявляют укорочение конечности. При подвывихах конечность находится в положении незначительного сгибания, укорочения нет. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. Бугристость и мыщелки большеберцовой кости выдаются по передней стороне, а мыщелки бедренной кости приподнимаются по задней стороне. Надколенник находится в косом положении и «ложится» на суставную поверхность большеберцовой кости.
Задний вывих коленного сустава. Сопровождается повреждением крестообразных связок, нередко наблюдается повреждение боковой и срединной связки. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (на уровне бугристости большеберцовой кости). Больной жалуется на нестерпимую боль. В области повреждения определяются значительный отек, цианоз, участки кровоизлияний, выраженная деформация. Движений в колене нет, опорная функция конечности утрачена. При полном вывихе нога находится в вытянутом, укороченном положении. При подвывихе нижняя конечность согнута, укорочения нет. Мыщелки бедренной кости выстоят впереди, а суставная поверхность большеберцовой кости сзади. Надколенник расположен косо и упирается в мыщелки бедра. Часто наблюдается поражение нервов и сосудов, проявляющееся соответствующей симптоматикой [9].
Боковые вывихи коленного сустава. Внутренние и наружные вывихи коленного сустава встречаются редко и обычно неполные. Сопровождается разрывом боковой и срединной связок. Колено деформировано, отечно, очень болезненно. Отмечается невозможность опоры и движения. Нога в согнутом положении, стопа развернута. Надколенник смещен в сторону, противоположную вывиху, и стоит в косо-поперечном положении.
Вывих надколенника. Травма сопровождается сильной болью. Коленный сустав припухший, слегка согнут. В передних отделах выявляется деформация. Наиболее частым является вариант, при котором надколенник смещен кнаружи (наружный вывих), реже встречаются медиальное смещение и защемление между другими костями. Объем колена увеличен, как правило, определяется гемартроз. Активные движения отсутствуют, пассивные значительно ограничены. Пальпация - надколенник смещен, пальпация поврежденного участка очень болезненна.
Проблемой всех больных после травмы сустава является посттравматическая болезнь. Это заболевание характеризуется снижением двигательной активности и возникновением психоэмоциональных отклонений. В поврежденной нижней конечности в период иммобилизации посттравматическое заболевание проявляется в виде изменений, среди которых возможны атрофия мышц и контрактуры суставов, эти изменения нарастают по мере увеличения продолжительности иммобилизации, поэтому грамотные реабилитационные мероприятия являются необходимые для успешного результата [19].
Еще одной распространенной травмой является растяжение и разрыв связок. Растяжение связок происходит, когда кость выходит за пределы обычной амплитуды движения. чрезмерная нагрузка может привести к полному разрыву связок и вывиху кости. При легких растяжениях связок заживление обычно происходит достаточно быстро. Поэтому люди часто не обращают внимания на подобное происшествие и, в результате, сустав может быть травмирован повторно. Тяжелые формы растяжений обычно вызывают сильную боль при малейшем движении сустава. наиболее распространенными являются растяжения связок голеностопного и коленного суставов, пальцев и запястья.
Растяжение мышц и сухожилий обычно вызваны подъемом тяжести, чрезмерной мышечной работы, резким или неловким движением. Наиболее распространенными являются растяжения мышц шеи, спины, бедра или голени. Как и в случае растяжения связок, растяжение мышц, если им не оказывать должного внимания, может привести к повторным травмам.