Муковисцидоз у детей. Этиология, особенности течения, клинические проявления. Методы лечения.

Муковисцидов: этиология, патогенез
Муковисцидоз — это наследственное заболевание, при котором нарушаются функции желёз внешней секреции. Болезнь поражает весь организм, но сильнее всего страдает дыхательная система и поджелудочная железа.
Патогенез муковисцидоза обусловлен мутацией гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) — муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. Этот ген кодирует белок, который обеспечивает транспорт солей и воды в эпителиальном слое бронхолёгочной системы и в клетках, выстилающих железы, вырабатывающие секрет и выводящие его во внешнюю среду организма. Из-за дефекта структуры белка нарушается перемещение ионов натрия и хлора в клетках, что в итоге приводит к повышенной вязкости секрета экзокринных желез. Происходит увеличение всасывания ионов натрия и дефект секреции хлора, что ведёт к снижению или прекращению выделения жидкости в просвет бронхов. Из-за этого мокрота теряет свою жидкую часть, становится вязкой и густой. Впоследствии это ведёт к тому, что бронхи забиваются вязким секретом.
В результате муковисцидоз нарушает работу желез, выделяющих пот, слизь, слезы, слюну и пищеварительные соки. Через протоки этих желез секреты вытекают на поверхность тела или в органы с полостями, такие как кишечник и дыхательные пути. У больных муковисцидозом в этих органах происходят значительные изменения, особенно в бронхолегочной системе, где вязкий секрет может блокировать мелкие дыхательные пути.
Слизь, вырабатываемая в дыхательных путях, необходима для удаления пыли и бактерий из дыхательных путей, но у пациентов с муковисцидозом структура бронхиального секрета нарушены. Это приводит к хроническому воспалению стенок дыхательных путей, в результате чего развивается бронхоэктаз (расширение и разрушение бронхов) и рубцевание легочной ткани.
У пациентов с муковисцидозом нарушается клеточный и гуморальный иммунитет, а также дренаж дыхательных путей. Это связано с нарушением клеточной функции и нарушением цилиарного движения эпителиальных клеток бронхов. Кроме того, при муковисцидозе ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, не могут попасть в кишечник. Ферменты начинают разрушать ткань поджелудочной железы, что приводит к образованию рубцов и кист в ней. Кроме того, необратимо нарушается весь процесс пищеварения. Это может привести к недостатку веса, замедлению роста, потере веса, хронической диарее и выпадению прямой кишки.


1.2. Классификация, клинические проявления, осложнения
В зависимости от проявления различают несколько видов муковисцидоза:
• легочный с наиболее ярким проявлением признаков нарушения в дыхательной системе;
• кишечный, сопровождаемый нарушением работы системы пищеварения;
• смешанный с признаками обоих видов.
При классическом муковисцидозе наблюдают три формы протекания болезни:
• в сопровождении панкреатической недостаточности в легочно-кишечной или смешанной форме протекания;
• легочная форма болезни с сохраненной функцией поджелудочной железы;
• неуточненная форма, когда есть подтверждение наличия генной мутации, но не собрана общая клиническая картина проявлений патологии. [12]
Заболевание характеризуется выраженным полиморфизмом. Смешанная форма является наиболее тяжелым проявлением муковисцидоза. В анамнезе – длительное течение рецидивирующего тяжелого бронхита и пневмонии, упорный кашель с густой мокротой, дисфункция кишечника и нарушения питания, обычно с первых недель жизни.
В клинической картине преобладают респираторные изменения. Повышение вязкости секрета, вырабатываемого слизистыми железами бронхов, приводит к застою секрета (мукостазу) и инфицированию, что способствует возникновению и прогрессированию хронического бронхита, характеризующегося мучительным кашлем с трудноотделяемой, гнойной, вязкой мокротой. Нарушение бронхиальной проходимости является неотъемлемой частью бронхолегочных изменений. При нарушении самоочищения происходит обструкция бронхов и бронхиол. Расширение воздушного пространства приводит к развитию эмфиземы, а полная бронхиальная обструкция – к ателектазу. Последний часто бывает небольшим и чередуется с участками эмфиземы. [3]
В тяжелых случаях на фоне этих изменений развиваются микроабсцессы, в которые вовлекаются подслизистые железы бронхов. У детей младшего возраста паренхима легких быстро поражается, развивается острая пневмония, характеризующаяся тяжелым и длительным течением, а пациенты с муковисцидозом склонны к сепсису. У некоторых детей первые легочные симптомы муковисцидоза могут появиться только на втором или третьем году жизни. Обычно заболевание проявляется тяжелой, затяжной пневмонией.
У детей старшего возраста чаще, чем у младенцев, развивается хронический бронхиолит с выраженными обструктивными синдромами. Воспалительные изменения проявляются диффузным бронхитом, рецидивирующей и часто затяжной пневмонией, которая быстро переходит в хроническую, с постепенным развитием склероза легких и бронхоэктазов, а также обширным фиброзом легких при поражении интерстициальных тканей. При аускультации по всей поверхности обоих легких выявляются влажные, преимущественно мелко- и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук коробочный.
Крайне неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают формирование обширного склероза легких и выраженная бронхообструкция с септическим процессом. При прогрессировании заболевания обширное обструктивное поражение при муковисцидозе приводит к нарастанию эмфиземы, выраженным нарушениям внешнего дыхания и изменениям микроциркуляции кровообращения. Этот процесс сопровождается деформациями грудной клетки и развитием сердечной недостаточности по легочному типу.
К более редким осложнениям относятся пневмоторакс, пиоторакс и легочное кровотечение. При длительном течении заболевания могут развиться поражения носоглотки: аденоматозная гиперплазия, полипы носа, реже - хронический тонзиллит. Почти у всех детей развивается синусит, клиническими проявлениями которого являются обильные выделения, головная боль и ринорея.
Клинические проявления кишечного синдрома у пациентов со смешанным и кишечным муковисцидозом включают симптомы дисфункции поджелудочной железы и кишечника. Нарушение активности ферментов в поджелудочной железе проявляется в недостаточном расщеплении и усвоении жиров, белков и, в меньшей степени, углеводов, особенно после перехода на искусственное вскармливание. В кишечнике происходит гнилостный процесс с накоплением газов, что приводит к почти постоянному вздутию живота. Характерен обильный, жирный, мутный стул с неприятным гнилостным запахом, что, в некоторых случаях позволяет заподозрить муковисцидоз при первичном обследовании. Выпадение прямой кишки встречается у 10-20 % детей.
Среди других абдоминальных симптомов – частые боли в животе различного характера, например, распирающие как при метеоризме, мышечные боли после мучительного кашля, а также боли в месте увеличенной печени при правосторонней сердечной недостаточности. Эпигастральные боли могут быть связаны с недостаточной нейтрализацией желудочного сока из-за снижения секреции бикарбоната поджелудочной железой. У многих пациентов, которые умирают, на вскрытии обнаруживается билиарный цирроз, хотя биохимические тесты обычно отрицательны.
Желудочно-кишечные расстройства закономерно приводят к недоеданию, хотя у большинства пациентов аппетит повышается. Развитие отечного синдрома (гиповолемического отека) у младенцев встречается редко. Помимо влияния ферментной дисрегуляции и легочных процессов, особой причиной гиповолемического синдрома у некоторых детей является потеря хлоридов при потоотделении. Это приводит к выраженной гипохлоремии и тяжелому метаболическому алкалозу с клиническими проявлениями анорексии и рвоты. В таких случаях гипохлоремию можно устранить парентеральным введением раствора хлорида натрия.
Мекониевая кишечная непроходимость встречается у 10-15 % новорожденных с муковисцидозом. В первые дни жизни у ребенка появляются симптомы кишечной непроходимости: рвота с желчью, не отходящий меконий, увеличенный живот. Просвет тонкой кишки выстлан серыми пятнами мекония, обычно вокруг илеоцекального клапана. Опасным осложнением является мекониевый перитонит. Кишечная непроходимость может развиваться и в более поздние сроки. У пациентов с муковисцидозом также встречается «эквивалент» кишечной непроходимости, который обычно не требует хирургического вмешательства.
Осложнения муковисцидоза
Полипы в носу: типичное осложнение муковисцидоза, часто бессимптомное. При обструкции носа показаны ингаляции стероидов. Рецидивы встречаются часто, поэтому хирургическое вмешательство не показано.
Пневмоторакс: эмфизематозное вздутие легких может сопровождаться пневмотораксом, который значительно усугубляет симптомы легочной недостаточности. Воздух в грудной полости должен быть аспирирован при помощи дренирования плевральной полости. В случае рецидива в грудную полость могут быть введены склерозирующие препараты.
Кровотечения: кровохарканье и незначительные кровотечения (<20 мл/сут), часто встречающиеся при бронхоэктазах, не приводят к серьезным осложнениям. Сильное кровотечение (>250 мл/сут), вызванное разрывом коллатеральных бронхиальных сосудов, расширенных варикозными венами, требует срочной медицинской помощи. В специализированных центрах проводится эмболизация и окклюзия поврежденного сосуда с помощью контрастной рентгенографии. Если этот метод неэффективен или недоступен, показано хирургическое вмешательство путем перевязки и, при необходимости, резекции пораженного участка или доли.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс: частое осложнение муковисцидоза, которое может привести к инфекционному заболеванию легких или развиться на фоне инфекции. В тяжелых случаях противопоказан позиционный дренаж и назначаются препараты, улучшающие пищеварение, например цизаприд.
Варикозное расширение вен пищевода: варикозное расширение вен пищевода часто обнаруживается при эндоскопии или рентгенографии у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Варикозное расширение вен пищевода может оставаться бессимптомным в течение всей жизни. При наличии кровотечения показана эндоскопическая склеротерапия и последующее плановое лечение.
Холелитиаз: частое осложнение у пациентов с муковисцидозом, обычно бессимптомное и поэтому не требующее терапевтического вмешательства. Если требуется хирургическое вмешательство, предпочтение отдается лапароскопической операции, так как в этом случае меньше послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы.
Сахарный диабет: является поздним осложнением обширного разрушения паренхимы поджелудочной железы у пациентов с муковисцидозом и встречается у 20% взрослых пациентов. Диабет может быть спровоцирован стероидной терапией или высококалорийной диетой. Клиническая картина типична для диабета – жажда, полиурия, полидипсия и потеря веса, но кетоацидоз при муковисцидозе встречается редко. На первом этапе лечения диабета при муковисцидозе требуется инсулинотерапия, хотя пероральные гипогликемические средства также эффективны.
Хроническое легочное сердце: у пациентов с муковисцидозом она возникает на отдаленных стадиях заболевания. Подразделяется на компенсированную и декомпенсированную легочную болезнь сердца. Лечение легочного сердца состоит из трех основных компонентов: инотропных препаратов, диуретиков и применения сосудорасширяющих средств.