Физическая реабилитация при ожирении

В большинстве определений рассматриваемого нами заболевания ожирение рассматривается как группа заболеваний и патологических состояний, характеризующихся избыточным отложением жира в подкожно-жировой клетчатке и других тканях и органах, вызванных нарушением обмена веществ и изменениями функционального состояния различных органов и систем. В то же время некоторые исследователи обращают внимание на рецидивирующий и хронический характер заболевания. Например, А.С. Дарк, А.Б. Мюллер, Г.С. Хроническое нарушение обмена веществ, которое проявляется чрезмерным развитием жировой ткани, естественно прогрессирует, имеет определенный спектр осложнений и имеет высокую вероятность рецидива после прекращения лечения, понимается как не ожирение. Наиболее часто используемым диагностическим критерием ожирения является рост общей массы тела по отношению к статистически установленной норме[9]. Однако мы подчеркиваем, что рост, который во многом определяет тяжесть заболевания, - это не столько сама масса тела, сколько избыточная жировая масса. Этот избыток может значительно варьироваться даже у пациентов одного возраста, роста и веса. Последнее зависит от веса других компонентов тела и, в частности, от степени развития скелетных мышц. В связи с этим разработка и внедрение в клинике диагностических методов, направленных на определение состава тела и, в частности, жировой массы, очень актуальны. Остается открытым вопрос, в какой степени статистическая норма массы тела соответствует физиологической норме? В последнее время показатель идеальной массы тела становится все более популярным на Западе. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и предназначен для определения того, при какой массе тела страховые случаи (болезнь или смерть) наименее вероятны. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая).
1.2 Распространение болезни
Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно констатировать, что в экономически развитых странах, в том числе и в России, в среднем каждый третий житель превышает допустимую массу тела. Показатели заболеваемости незначительно различаются от страны к стране и определяются не только различными условиями жизни и режимами питания, связанными с развитием ожирения, но и различными подходами к определению самого ожирения и, следовательно, некоторыми вариациями в оценке избыточного веса и тяжести. Исследования в области эпидемиологии ожирения проводятся очень активно, и результаты этих исследований почти повсеместно очень и очень разочаровывают. По сути, мы имеем дело с пандемией этого заболевания. По данным Е.А. Бейуля и соавторов, в 2018-е годы от 15 до 20% людей в России имели избыточный вес, превышающий 15% от предельно допустимой нормы. В некоторых возрастных группах это число было значительно выше среднего. Так, среди женщин в возрасте от 35 до 55 лет этот показатель был близок к 50%. К сожалению, мы не смогли найти более свежих эпидемиологических оценок для России[10]. Что касается зависимости частоты ожирения от пола, то почти везде женщины либо болеют чаще, чем мужчины, либо, по крайней мере, реже. Также наблюдается рост заболеваемости ожирением среди детей и подростков. Последнее важно еще и потому, что ожирение в этой возрастной группе является очень важным предиктором ожирения у взрослых. Зависимость частоты ожирения от возраста хорошо известна. У детей и подростков он минимален. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, пик которого приходится на возраст 45-55 лет. В пожилом возрасте и при старческом маразме частота ожирения снижается. Последнее, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано не с обратным развитием накопления жира, а с изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненном жире или с более ранней смертью людей с избыточным весом от сопутствующих заболеваний. Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности. Ученые считают, что эта зависимость обусловлена условиями труда. На самом деле, работа в сельской местности обычно требует больших затрат энергии, чем в городах. Существуют также прямые исследования, показывающие, что те, кто занимается физическим трудом, реже страдают ожирением, чем те, кто занимается умственным трудом. Установлена зависимость частоты ожирения от уровня образования[34]. Несколько исследований показали, что чем ниже уровень образования, тем выше вероятность ожирения. На первый взгляд зависимость ожирения от уровня образования кажется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким уровнем образования чаще занимаются физическим трудом, в то время как люди с высоким уровнем образования чаще занимаются умственным трудом. Вероятно, причина ассоциации с высшим образованием с более низкой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди лучше понимают вред ожирения для здоровья, лучше понимают жировые свойства определенных продуктов и, следовательно, соблюдают возможные самоограничения, которые предотвращают увеличение избыточного веса. У детей школьного возраста обнаружена довольно тесная взаимосвязь между успеваемостью в школе и распространенностью ожирения. Было доказано, что дети с избыточным весом в среднем лучше успевают в школе, чем их худощавые сверстники. Причина более высокой успеваемости детей с избыточным весом, вероятно, заключается в том, что они реже участвуют в играх из-за избыточного веса и, следовательно, тратят больше времени на подготовку к занятиям. Исследователи полагают, что более высокая успеваемость детей с избыточным весом также может быть связана с их желанием повысить свой социальный статус, который, по их мнению, снижается из-за ожирения. Эпидемиологические исследования показывают другую закономерность. Это так называемое семейное ожирение. Тяжесть детского ожирения довольно четко коррелирует с ожирением их родителей. Более того, как отмечают некоторые авторы, эта взаимосвязь более выражена, чем связь детского ожирения с расходами энергии или двигательным режимом. Детское ожирение более тесно связано с ожирением матери, чем с ожирением отца. Таким образом, устойчивое развитие этого сегмента детей, которые растут живыми, составляет 50%. Если у матери потеря веса составляет 60%, и, наконец, если отец и мать пытаются избавиться от ожирения, вероятность того, что у детей будет пневмония, составляет 80%[12].
1.3 Этиология и патогенез заболевания
Многочисленные этиологические факторы можно разделить на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности) и эндогенные (генетические, органические поражения центральной нервной системы, гипоталамо-гипофизарной области). В настоящее время установлено, что регуляция отложения жира и его мобилизация в жировые депо осуществляется посредством сложного нейрогуморального (гормонального) механизма, подкорковых образований, симпатической и парасимпатической нервной систем и желез внутренней секреции. Стрессовые факторы (психическая травма) и интоксикация центральной нервной системы оказывают выраженное влияние на жировой обмен. Регуляция приема пищи осуществляется пищевым центром, расположенным в гипоталамусе. Воспалительные и травматические поражения гипоталамуса приводят к повышенной возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения. Гипофиз также играет определенную роль в патогенезе ожирения. Когда мы говорим о развитии ожирения, не следует недооценивать важность гормональных факторов, поскольку процессы отложения жира тесно связаны с функциональной активностью большинства желез внутренней секреции. Снижение физической активности естественным образом приводит к снижению энергозатрат, и в большинстве случаев неокисленные жиры откладываются в жировых отложениях, что приводит к ожирению. Ожирение - это серьезное заболевание, требующее специального лечения, оно может существенно повлиять на все основные органы и системы и является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонии), таких как, например, сердечная недостаточность. Кроме того, существует связь между уровнем ожирения и тяжестью дыхательной недостаточности[23]. Высокое положение диафрагмы у людей с ожирением уменьшает ее выпуклость и способствует развитию воспалительных процессов (бронхита, пневмонии, ринита, трахеита) в бронхолегочной системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит). Печень у таких пациентов обычно увеличена из-за жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения увеличивается статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (суставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжа межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается сахарный диабет, возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, подагра. Ожирение может быть причиной дисфункции нервной системы (потеря памяти, головокружение, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью). Может возникнуть депрессивное состояние: жалобы на плохое самочувствие, перепады настроения, вялость, сонливость, одышку, боли в сердце, отеки и т.д. Можно утверждать, что частота злокачественных опухолей в определенных локализациях значительно возрастает при ожирении. Было показано, что у пациентов с ожирением гораздо чаще развивается рак почек, толстой кишки, легких, молочной железы и опухоли в области женских половых органов, чем у худых пациентов. Механизм взаимосвязи между ожирением и раком остается неясным, как, кстати, и механизмы самого опухолевого роста. Считается, что жирная пища и гиподинамия способствуют развитию рака толстой кишки при ожирении, а повышенная заболеваемость раком яичников или молочной железы связана с нарушением метаболизма половых гормонов, которое может возникать при ожирении. Ожирение оказывает значительное влияние на продолжительность жизни. Известно, что люди с 3-4 уровнями ожирения в центре города живут в среднем на 15 лет дольше. Все это позволяет рассматривать ожирение как болезнь эволюции человека или как болезнь современного образа жизни. Действительно, столь высокую распространенность ожирения среди населения экономически развитых стран невозможно объяснить без учета некоторых особенностей современного образа жизни, которые имеют существенное значение для развития ожирения. Как и при инфекционных заболеваниях, о пандемии ожирения можно говорить, определяя факторы, способствующие ее развитию, как пандемические факторы. Это, прежде всего, малоподвижный образ жизни и диета с большим количеством жирной пищи. Рост заболеваемости ожирением в последние годы напрямую связан с усилением воздействия этих факторов[14].
1.4 Клиника
К сожалению, на сегодняшний день нет единого мнения о том, каким должен быть избыточный вес, чтобы говорить об ожирении. В российской медицине принято определять избыточный вес по таблицам Лишутина-Левицкого, где приведены данные о так называемой максимально допустимой массе тела для мужчин и женщин в разных возрастных группах. Любое превышение этого значения следует рассматривать как избыточный вес. Об ожирении следует говорить только в том случае, если избыточный вес превышает норму более чем на 10%. В медицине в большинстве западных стран избыточный вес определяется на основе индекса массы тела или индекса Кетле - отношения массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (рост минус 100 соответствует нормальному весу). Считается, что для людей в возрасте 20-55 лет с ростом, близким к среднему (мужчины - 168-188 см и женщины - 154-174 см), индекс Кетле достаточно точно отражает ситуацию. При этом учитывается, что в возрасте старше 30 лет масса тела у мужчин может быть на 2,5-6 кг больше, у женщин - на 2,5-5 кг, особенно с учетом объема груди (узкая, широкая, нормальная). Большое клиническое значение имеет не только тяжесть ожирения, но и распределение жира. Фактически, вероятность осложнений, связанных с ожирением (гипертония, ишемическая болезнь сердца, инсульт), значительно возрастает в случаях, когда большая часть жира находится на туловище и в брюшной полости. Довольно простой и довольно точный критерий, отражающий ситуацию распределения жира, определяется как соотношение окружности талии и бедер[31]. Считается, что в норме этот показатель не превышает 0,8 у женщин и 1,0 у мужчин. Как было установлено в недавних исследованиях, окружность талии довольно точно характеризует ситуацию с накоплением жира в брюшной полости. При этом желательно, чтобы окружность талии мужчины была меньше 94 см, а у женщин не превышала 80 см. В настоящее время наиболее распространенной является классификация по Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтологию ожирения. Это включает в себя:
1) формы первичного ожирения: пищевые, конституциональные и нейроэндокринные (гипоталамо-гипофизарная; жирово-генитальная дистрофия), встречающиеся у детей и подростков;
2) формы вторичного (симптоматического) ожирения: церебральная, эндокринная. По характеру течения ожирение подразделяется на прогрессирующее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессивное.