Уход за пациентами с перитонитом

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Заболевания брюшной полости встречаются практически у всех людей, а их осложнения приводят к экстренной абдоминальной хирургии, это одно из самых актуальных, ответственных и сложных направлений хирургии. Пациенты с «острым желудком» составляют основной контингент пациентов, поступающих по экстренным показаниям.
За последние несколько десятилетий хирургия, в том числе экстренная абдоминальная хирургия, развивалась довольно быстрыми темпами. В клиническую практику были внедрены новые методы диагностики, оперативные вмешательства и малотравматичные методы лечения.
Анализ литературных данных о летальности при перитоните за последние годы позволил установить, что основной причиной танатогенеза является генерализация гнойно-септического процесса и инфекционно-токсический шок (В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.С. Савельев), который способствует, в свою очередь, развитию полиорганной недостаточности (В.А. Гологорский). Для лечения больных с разлитым гнойным перитонитом наряду с перитонеальным диализом в настоящее время широко применяются методы открытых плановых санаций брюшной полости.
Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с перитонитом.
Объект исследования: перитонит как опасное для жизни острое хирургическое заболевание, возникающее в результате воспаления брюшины.
Цель исследования: изучить и охарактеризовать структуру сестринского ухода за пациентами с перитонитом.
Задачи исследования:
1. Раскрыть этиологию, классификацию и клиническую карту перитонита.
2. Изучить организацию работы сестринского ухода за пациентами.
3. Охарактеризовать дезинтоксикационную терапию перитонита.
4. Привести материалы и методы исследования
5. Провести исследование.
6. Раскрыть высокий уровень качества сестринского ухода при уходе за больными с послеоперационным перитонитом.
Методы исследования: сравнительный метод, метод дедукции, метод сопоставления, исторический метод.
Информационная база исследования. В работе использованы учебники по теме, учебные пособия, научные статьи, правовые акты, электронные ресурсы.
Структура работы состоит из введения, двух глав (теоретической, аналитической), заключения, списка источников, приложения.




ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
1.1. Этиология, классификация и клиническая карта перитонита

Перитонит – воспаление внутренних органов и париетальной брюшины, сопровождающееся явным отравлением и значительными нарушениями гомеостаза; приводит к серьезным, обычно необратимым повреждениям важных органов и систем за короткий промежуток времени [12].
Развитие перитонита вызывается различными микроорганизмами. Это могут быть представители кишечной палочки, аэробные (энтерококк) и анаэробные (пептококк) стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, бактерии, клебсиеллы и клостридии, а также гонококки (гонорейный перитонит), пневмококки. Более чем в 30% случаев наблюдалась ассоциация из 2-3 возбудителей. Перитонит, вызванный анаэробными бактериями, не относящимися к Clostridium, становится все более распространенным.
Бактерии выделяют токсический асептический перитонит, который возникает после попадания в брюшную полость крови, биологических жидкостей, желчи, панкреатического сока и мочи. Как правило, стерильный перитонит становится бактериальным через 4-6 часов из-за проникновения микроорганизмов из кишечника в брюшную полость [4].
Перитонит часто приводит к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. Основной причиной перитонита является острый деструктивный аппендицит. Другими причинами перитонита могут быть перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, разрывы и раны желудка, тонкой и толстой кишки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря, перфорация опухолей, язвы и дивертикулы кишечника, острые гинекологические заболевания, острые воспалительные процессы, развивающиеся в передней брюшной полости.
Наиболее частой причиной послеоперационного перитонита является неполное наложение анастомоза и швов на полые органы. Например, после операций на желудке, кишечнике, желчном пузыре и мочевыводящих путях, иногда из-за интраоперационного загрязнения брюшной полости или наложения повязки на пупок и брыжеечную оболочку, ткани на дальнем конце перевязки омертвевают. Попадание крови в брюшную полость способствует возникновению перитонита, особенно прогрессированию перитонита. Продукты его распада повышают вирулентность бактерий и значительно нарушают защитные функции организма.
Клиническая классификация направлена на выявление и систематизацию всех основных факторов развития патологических процессов, а следовательно, на определение направления лечебной и диагностической стратегии [16].
Основой для классификации перитонита по принципу этиологии является выделение три категорий: первичная, вторичная и третичная.
Под первичным перитонитом рекомендуется понимать генерализованное воспаление брюшины, вызванное переносимыми кровью или другими видами экстракорпоральных очаговых патогенов.
«Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае в качестве предрасполагающего фактора могут быть использованы системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит у взрослых возникает при длительном применении перитонеального диализа или вследствие попадания бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин.
Туберкулезный перитонит является результатом перенесенных через кровь инфекций брюшины при специфических поражениях кишечника, а также туберкулезного сальпингита и нефрита.
Вторичный перитонит - наиболее распространенная категория (более 80%), он сочетает в себе несколько видов перитонита: вызванный перфорацией и разрушением органов брюшной полости, возникает после проникающих ранений или ушиба брюшной полости тупым предметом [7].
Послеоперационный перитонит рассматривают отдельно от посттравматического, хотя хирургическое вмешательство тоже является травмой. Дело в том, что хирургическая травма применяется к пациентам в особых условиях: благодаря совершенствованию хирургического вмешательства и инструментальных технологий степень негативных последствий повреждения тканей значительно снижается, а негативная реакция организма на травму поддерживается многокомпонентной анестезией.
Выделение формы посттравматического перитонита отражает принципиальную разницу между перитонитом как осложнением травмы брюшной полости, вызванным последовательностью воспалительных и деструктивных заболеваний, и послеоперационным перитонитом. Разница в основном связана с иммунным статусом пациента.
В момент травмы, в условиях относительно здоровой и активной жизнедеятельности, внезапно происходит нарушение целостности полых органов. В то же время, в случае тяжелой травмы сустава типичными компонентами реакции организма становятся временное угнетение неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза (4-5 дней) [8].
Физиологическое значение трансформации заключается в ограничении вторичного некроза в поврежденных тканях, который в некоторой степени теряет индивидуальную специфичность и приобретает свойства, связанные с данным антигеном. В случае деструктивных воспалительных заболеваний органов брюшной полости, напротив, первоначальная воспалительная реакция брюшины служит механизмом, запускающим иммунную реакцию.
Третичный перитонит представляет особую сложность в диагностике и лечении. Этот термин относится к воспалению брюшины, которое иногда называют «перитонитом без источника инфекции» или «медленно протекающим» перитонитом. Обычно он развивается у пациентов, перенесших экстремальные состояния (травмы или увечья) в послеоперационном периоде, сопровождающиеся значительным угнетением механизма противоинфекционной защиты [1].
Течение третичного перитонита отличается стертой клинической картиной, ранней дисфункцией. Этот термин относится к воспалению брюшины, которое иногда называют «перитонитом без источника инфекции», «медленно протекающим» перитонитом. Обычно он развивается у пациентов, перенесших экстремальные состояния (травмы или увечья) в послеоперационном периоде, сопровождающиеся значительным угнетением механизма противоинфекционной защиты.
Термин «третичный перитонит» обусловлен тем фактом, что в его этиологии микроорганизмы, которые выживают в первичном цикле эмпирического лечения антибиотиками и вторичном цикле антимикробного лечения, ориентированного на результаты микробиологических исследований, появляются в этой флоре. Обычно он представлен мультирезистентными штаммами стафилококка, энтеробактерий, синегнойной палочки или грибков, которые характерны для внутрибольничных инфекций. Особую проблему в этом случае представляет антибактериальное лечение [2].
Классификация по распространенности означает, что перитонит делится на отдельный (инфильтрационный или абсцесс) и неотделимый: локальный и обширный. Наличие абсцесса указывает на вскрытие и дренирование полости абсцесса. Разделение местного и распространенного перитонита позволяет различать стратегии лечения.
Классификация характера содержимого брюшной полости обусловлена клиническим течением перитонита, и соответствующие стратегии лечения зависят не только от характера воспалительных экссудатов, но и от характера патологических примесей из полых органов брюшной полости.
Клинические проявления перитонита многообразны и зависят от стадии процесса.
Первая стадия - начальная. Ее продолжительность составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости только начал развиваться - локальный перитонит только разрастается [13].
Если перитонит начинает быть связан с перфорацией органа, его клинические проявления включают перфоративные язвы, перфорацию желчного пузыря, перфорацию кишечника, перфоративный аппендицит и другие характерные симптомы.
Распространенным симптомом начальной стадии перитонита является более или менее внезапная сильная боль в животе, сопровождающаяся картиной шока (очень очевидная, например, при возможных язвах, не такая острая, при возможном аппендиците). Перитонит увеличивает воспалительные заболевания органов брюшной полости.
В первый период перитонита пациенты всегда жалуются на боль, интенсивность и воздействие которой зависит от причины перитонита. Только в самых редких случаях взрывного или быстро протекающего септического перитонита боли может не быть. В дополнение к боли почти всегда наблюдается рефлекторная рвота и тошнота.
Обычно, с самого начала, пациент имеет вид тяжело больного человека, покрыт холодным потом, лежит в вынужденной позе (часто на спине, поджав ноги к животу), лишен возможности глубоко дышать, но при этом полностью эмоционален, может быть тревога, депрессия, нарушена речь.
Температура тела может быть нормальной, но чаще бывает повышена. Частые и слабые пульсации не соответствуют температуре. В этот период кровяное давление имеет тенденцию к небольшому снижению [4].
Язык - покрыт белым налетом, суковат, но слизистая оболочка щек все еще влажная. Брюшная стенка не участвует в дыхании (только межреберье втягивается при вдохе), и иногда на глаз можно определить ее скованность. Необходимо осторожно пальпировать живот, начиная с поверхностной пальпации в наименее болезненном месте, стараясь определить защитное напряжение мышц.
По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома уменьшается из-за усиления интоксикации и отека брюшной стенки. Боль при глубокой пальпации прощупывается, а симптомы Щеткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита. При аускультации в первые несколько часов заболевания можно наблюдать усиленный кишечный шум, а затем перистальтика становится все медленнее и неустойчивее, и живот начинает вздуваться.
Вторая стадия - токсическая. Наступает через 24-72 часа (иногда и раньше) после начала заболевания. Длится от 2 до 3 дней (может быть и меньше) [18].
Характеризуется явным воспалительным процессом. При выпоте - фибрине и гное - ослабляется фагоцитоз, нарушается кровообращение в кишечнике.
Состояние пациента стало тяжелым. Невыносимая рвота продолжается и в конце концов появляются признаки рефлюкса. Кожа влажная. Лицо становится бледным. С помощью цианометра можно определить кончик носа, мочки ушей и губы. Конечности становятся холодными, а ногти синеют.
Низкое кровяное давление и пониженный пульс. Пульс очень частый, 120-140 ударов в минуту, не соответствует температуре, мягкий, затем почти незаметный, затем более частый, а тон сердца приглушенный.
Язык сухой, покрыт темным налетом, при этом дыхание слабое. Слизистая оболочка щек также сухая. Сухость во рту мешает пациенту говорить. Вздутие живота, умеренное напряжение и умеренная болезненность при пальпации, четко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерная высокая барабанная перепонка. В брюшной полости звук ударных инструментов становится тупым и его уровень изменяется при повороте пациента, что указывает на скопление жидкости (экссудата) [9].
При аускультации отмечается резкое ослабление, обычно кишечный шум вообще отсутствует. Моча становится черной и выделяется очень мало (менее 25 мл в час). Прохождение ректального обследования является болезненным.
Пациенты в этот период обычно остаются в сознании, хотя иногда могут возникать возбуждение и галлюцинации. Чаще всего пациенты находятся в подавленном состоянии, в депрессии и печали.
Третья стадия необратима. Она наступает через 3 дня и более от начала заболевания, иногда позже, и длится от 3 до 5 дней. Состояние пациента крайне тяжелое. Ее вид соответствует описанию Гиппократа.
Спутанность сознания, иногда эйфория. Бледность кожных покровов, желтуха, цианоз. Боли в животе практически отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, пульс почти не выражен, частый, давление низкое.
Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, и четкой границы между стадиями нет. При взрывной септической форме перитонита (перитонеальный сепсис) разделение фаз невозможно [10].
Существуют и другие классификации перитонита, но наиболее удобной для клинического применения является классификация третьего уровня. В настоящее время не всегда удается наблюдать классическую картину развития перитонита. Их развитию препятствуют более совершенные методы обследования, поэтому ранняя диагностика и комплексное лечение антибиотиками являются положительными методами.
Во всех функциях печени наблюдаются значительные изменения, что является первым ударом для поступления токсичных продуктов в кровь из воротной вены. Нарушаются все виды обмена веществ, особенно белковый и электролитный. Это следует учитывать при лечении перитонита.