Лечение пациента с Анафилактическим шоком

Развитие анафилактического шока может быть инициировано любым веществом, с которым сталкивается организм человека. Важно подчеркнуть, что передается не сама аллергическая реакция, а предрасположенность к ней. У таких людей наблюдается повышенная иммунная реактивность, что связано с активной функцией лимфоидной системы, отвечающей как за клеточный (Т-клеточный) иммунитет, так и за гуморальный (выработка иммуноглобулинов).
Существуют многочисленные примеры анафилактических реакций на различные продукты питания, такие как рыба, яйца, молоко, орехи и морепродукты; укусы насекомых (например, пчел, ос, шмелей и шершней) (см. Приложение 4), в которых содержатся ферменты, фосфолипаза А и гиалуронидаза, попадающие в организм через яд; а также некоторые медикаменты с высокой молекулярной массой и сложной химической структурой (включая анестетики, ферменты, коферменты и инсулин). Повторное применение тех же или схожих по химической структуре и антигенным свойствам лекарств увеличивает риск медикаментозной сенсибилизации. Даже у детей, которые ранее не принимали данные препараты, могут возникнуть аллергические реакции из-за их проникновения в организм через плаценту или грудное молоко (это называется скрытой сенсибилизацией). Сенсибилизация к медикаментам может длиться долго и, как правило, имеет поливалентный характер [1,3,6].
Анафилаксия может также возникнуть при интенсивных физических нагрузках, причем степень ее проявления может колебаться от легкой крапивницы до серьезного отека гортани или шока. Употребление морепродуктов за шесть часов до физической активности может повысить риск возникновения данного типа анафилаксии.
1.2 Клиническая физиология
Система кровообращения представляет собой трехмерную гидродинамическую структуру, наполненную неоднородной жидкостью (кровью), которая приводится в движение сердцем. Она предназначена для транспортировки кислорода и питательных веществ к органам и тканям, а также для удаления продуктов жизнедеятельности к органам выделения. Основные компоненты системы кровообращения включают: кровь — жидкость, состоящую из клеточной суспензии; сосуды — проводящие пути; сердце — активный насос.
Основные функции системы крови таковы:
•Транспорт кислорода: 1 грамм гемоглобина переносит 1,34–1,39 мл кислорода (только менее 0,03 % общего содержания кислорода транспортируется с плазмой), а также углекислого газа.
•Транспорт питательных веществ.
•Иммунная функция: обеспечивается клетками и растворимыми факторами.
•Буферная функция: поддерживается белками, бикарбонатами и фосфатами.
•Гемостатическая функция: включает тромбоциты, факторы свертывания и эритроциты.
•Терморегуляция.
Система кровообращения делится на несколько функциональных отделов:
1.Система макроциркуляции: включает сердце и артерии, которые служат сосудами-буферами, обеспечивающими пассивный транспорт крови, а также вены, которые могут значительно изменять свой объем.
2.Система микроциркуляции: содержит сосуды распределения или сопротивления (артериолы и венулы), сосуды обмена (капилляры) и артериовенозные шунты, перераспределяющие кровоток.
Общее количество крови распределяется в сосудистом русле так:
•Артериальная часть — 15–20 % общего объема крови;
•Венозная часть — 65–70%;
•Легочное русло — 7%;
•Капилляры — 5–7,5%.
Показатели системной и легочной гемодинамики, методы их определения, нормальные величины и единицы измерения представлены в Приложении 2.
С точки зрения гидродинамики, важнейшим фактором, отражающим адекватность кровообращения, является объемный кровоток (поток жидкости), который рассчитывается по формуле:
F = ∆P/R, где F — объемный кровоток, ∆P — градиент давления, R — сопротивление.
Взаимоотношения в системе кровообращения можно выразить формулой: ОЦК ~ ОПСС ~ МОК, где МОК (СВ) характеризует насосную функцию сердца.
Сердечный выброс определяется несколькими факторами:
– Преднагрузка (венозный возврат или диастолическое наполнение сердца). Она зависит от объемного циркуляционного кровотока, уровня внутригрудного давления, положения тела, тонуса вен и эффективности сокращений предсердий (по принципу Франка–Старлинга). Этот показатель контролируется через измерение центрального венозного давления, диастолического заполнения легочной артерии и гемодинамических характеристик. При недостаточности левого желудочка диастолическое давление в легочной артерии превышает центральное венозное, а при недостаточности правого — наоборот.
– Постнагрузка определяется общим периферическим сопротивлением сосудов и оказывает влияние на коронарный кровоток, который наиболее эффективен в диастолу. Для большого круга кровообращения постнагрузка зависит от диастолического артериального давления, а для малого — от легочного сала.
– Сократимость миокарда зависит от вышеуказанных нагрузок и состояния кардиомиоцитов и контролируется через определение фракции выброса, минутного объема крови и индексов насосной функции.
– Чаще всего учитываются клапаны сердца, что также оценивается через градиенты давления и степень регургитации.
– Частота и ритм сердечных сокращений мониторятся с помощью ЭКГ. Кровообращение играет важнейшую роль в функционировании организма, обеспечивая постоянное движение крови для выполнения ее задач.
Основной патогенетический механизм шока заключается в генерализованной гипоперфузии, что вызывает нарушение гомеостаза и необратимые повреждения клеток. Ключевым показателем циркуляторного статуса является среднее артериальное давление, которое вычисляется по формуле:
АДср = ОПСС × МОК = ОПСС × УО × ЧСС. (АДсист + 2 × АДдиаст) / 3.
Шок представляет собой острое состояние критической дисфункции кровообращения, ведущее к недостаточной перфузии тканей, снижению кислородной доставки и питательных веществ, что приводит к полиорганной недостаточности и смерти.
Тогда наиболее простым тестом для выявления шока является определение потребления кислорода:
VO2 = СВ × 1.34 × Hb × (SaO2 – SvO2),
где VO2 — потребление кислорода, СВ — сердечный выброс, Hb — гемоглобин, 1.34 — коэффициент Гюффнера (1 грамм гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода), SaO2 — степень насыщения артериальной крови кислородом, SvO2 — степень насыщения смешанной венозной крови (в легочной артерии) кислородом.
VО2 в покое — 250 мл/ мин × мм 2 , при физической нагрузке — до 3,75 л/мин × 1 мм 2 . По данным ряда исследователей, у пациентов с низкими значениями VО2 заболевание протекает более тяжело и выше летальность в сравнении с пациентами, у которых этот показатель остается в норме или повышен.
Показатель VO2, или максимальное потребление кислорода, давно стал золотым стандартом оценки физической формы и выносливости. Высокий VO2 означает, что организм эффективно использует кислород для получения энергии во время физической активности. Однако этот показатель не является единственным фактором, определяющим способность организма эффективно снабжать ткани кислородом [10, 15, 23].
Существует ситуация, когда даже при высоком VO2 ткани могут испытывать кислородное голодание. Это происходит тогда, когда потребность в кислороде, определяемая интенсивностью метаболизма, превышает скорость его доставки. В таком случае организм переходит на анаэробный метаболизм, где энергия получается без участия кислорода. В результате этого процесса образуется молочная кислота (лактат), которая накапливается в тканях и затем попадает в кровоток.
Лактат: невидимый свидетель кислородного голода. Уровень лактата в крови является прямым показателем интенсивности анаэробного метаболизма. Даже при нормальных и повышенных значениях VO2, высокий уровень лактата сигнализирует о том, что ткани не получают достаточного количества кислорода [9,12].
В артериальной крови здоровых людей уровень лактата обычно составляет менее 2 ммоль/л. В условиях стресса, например, во время интенсивной физической нагрузки, этот показатель может увеличиться до 4 ммоль/л.