Тактика и роль фельдшера в лечебных и диагностических мероприятиях при оказании помощи при алкогольном делирии

ВВЕДЕНИЕ
Проблема патологического употребления алкоголя и связанных с ним осложнений остается актуальной в современной медицине. Длительное и обильное употребление спиртных напитков приводит к увеличению за-болеваемости и смертности, риск которых значительно возрастает на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Наиболее тяжелой его фор-мой является алкогольный делирий.
Алкогольный делирий, известный также как "белая горячка", прояв-ляется острыми нарушениями сознания, галлюцинациями, тревогой, тре-мором и другими симптомами, которые могут поставить под угрозу жизнь пациента. Ввиду сложной клинической картины и потенциальной опасно-сти данного состояния, своевременное и адекватное медицинское вмеша-тельство становится критически важным.
У лиц с хроническим алкоголизмом острые алкогольные психозы по данным ВОЗ возникают в 10 % случаев, из них в 3/4 алкогольный дели-рий. Летальный исход при алкогольном делирии отмечается в 2-5 % слу-чаев [12]. Смертность при алкогольном делирии, по мнению некоторых специалистов, сопоставима со смертностью пациентов, страдающих тяже-лыми злокачественными заболеваниями [11].
Пациенты с алкогольным делирием в анамнезе имеют более высо-кую смертность, чем те, у кого отмечается только алкогольная зависи-мость, и не было зафиксировано проявлений делирия. Наиболее частыми причинами смерти при алкогольном делирии являются гипертермия, ви-тальные нарушения сердечного ритма, осложнения, развивающиеся в ре-зультате судорог или сопутствующих органных расстройств.
Поэтому, своевременное выявление и лечение алкогольного делирия способно значительно снизить летальность. Именно здесь возрастает зна-чимость фельдшера в диагностике и лечении алкогольной делирии. Фель-дшеры, как непосредственные участники системы здравоохранения на до-госпитальном этапе, играют ключевую роль в первичной диагностике дан-ного состояния. Их способность быстро определить алкогольный делирий, оценить тяжесть состояния пациента и начать необходимые медицинские мероприятия может стать решающим фактором для предотвращения раз-вития более тяжелых осложнений.
В условиях роста случаев алкогольного делирия в обществе, фельд-шер становится не только медицинским профессионалом, но и важным звеном в цепи оказания помощи, от которого зависит своевременность и эффективность установления и начала терапии состояния, угрожающего жизни.
Объект исследования: алкогольный делирий.
Предмет исследования: профессиональная деятельность фельдшера при оказании помощи при алкогольном делирии.
Цель исследования: определить тактику и роль фельдшера в лечеб-ных и диагностических мероприятиях при оказании помощи при алко-гольном делирии.
В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи ис-следования:
- изучить понятие, причины и клиническую картину алкогольного делирия;
- выявить стадии, формы и возможные осложнения алкогольного де-лирия;
- рассмотреть этапы диагностики и лечения алкогольного делирия;
- определить тактику и роль фельдшера в лечебных и диагностиче-ских мероприятиях при оказании помощи при алкогольного делирия.

 
РАЗДЕЛ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ
1.1 Понятие, причины и клиническая картина алкогольной
делирии
Алкогольный делирий, также известный как белая горячка, является самым распространенным психозом, связанным с употреблением алкого-ля. Ключевым триггером для его развития, как и для других психозов, вы-званных алкоголем, является регулярное злоупотребление спиртными напитками или жидкостями, содержащими алкоголь [3].
Делирий – это вид помрачения сознания, клинически проявляющий-ся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных нарушенй восприятия (парейдолии), резко выраженным двигательным возбуждени-ем; несмотря на то, что в картине состояния преобладают зрительные гал-люцинации, известное место в ней могут занимать вербальные галлюцина-ции, острый чувственный бред, аффективные расстройства [9].
Основной причиной развития алкогольного делирия является алко-голизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов.
Уже доказано, что систематическое употребление алкоголя нарушает обменные процессы в центральной нервной системе. Сильнее всего алко-голь влияет на функцию системы ГАМК и NMDA рецепторов. От баланса этих нейромедиаторов зависит физическое и психическое здоровье челове-ка.
ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) - это главный тормозной ме-диатор нервной системы человека. Эта аминокислота снижает чувстви-тельность нейронов к внешним сигналам. После однократного приёма спиртного активность ГАМК-рецепторов повышается, из-за чего их седа-тивное действие усиливается. В этот период человек испытывает расслаб-ление. При длительном употреблении алкоголя чувствительность рецепто-ров снижается, а уровень аминокислоты падает.
Противоположными свойствами обладает глутамат - один из основ-ных возбуждающих нейромедиаторов центральной нервной системы. Он взаимодействует с рецепторами NMDA. Однократный приём алкоголя по-давляет активность NMDA-рецепторов, но при систематическом употреб-лении этанола их количество увеличивается. Вместе с тем снижается чув-ствительность альфа-2 адренергических рецепторов, которые также отве-чают за возбудимость.
В итоге при хроническом употреблении спиртного баланс системы ГАМК и NMDA рецепторов утрачивается. Когда приём алкоголя прекра-щается, организм пытается восстановить химическое равновесие самостоя-тельно. Мозг резко останавливает производство собственной ГАМК, но регулировать глутаматные рецепторы он не может. В связи с этим возбуж-дающее действие глутамата и адреналина усиливается. Это приводит к ги-перактивности центральной нервной системы - нейроны перевозбуждаются и появляются симптомы белой горячки - тремор, тахикардия и повышение артериального давления. Эти вегетативные симптомы возникают также по-тому, что ГАМК является передатчиком сигналов между нейронами, кото-рый контролирует частоту сердечных сокращений, кровяное давление и порог судорог.
Таким образом, алкогольный делирий возникает как компенсация организма в ответ на хроническое злоупотребление алкоголем.
Алкогольный делирий развивается обычно при тяжелом алкоголь-ном абстинентном синдроме. Алкогольный абстинентный синдром (син-дром отмены алкоголя) – это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приема или снижении дозы алкоголя после неоднократного, обычно длительного и/или в высо-ких дозах его употребления [10]. Алкогольный абстинентный синдром возникает через несколько часов после прекращения употребления алко-голя и, если не осложняется, проходит за 2-5 дней.
Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травми-руется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение.
Также, факторами, способствующими развитию делирия могут стать: неадекватное проведение инфузионной терапии в остром периоде алко-гольного абстинентного синдрома (низкий объем инфузий, отказ от при-менения электролитов); назначение в остром периоде алкогольного абсти-нентного синдрома нейролептиков (тизерцина, аминазина, азалептина) и трициклических антидепрессантов (амитриптилина, анафранила, мелипра-мина) с холинолитической активностью [11].
Клиническая симптоматика алкогольного делирия характеризуется следующими основными признаками:
- нарушением ориентировки во времени, месте и окружающей обста-новке при сохранении ориентировки в собственной личности;
- нарушением восприятия главным образом в форме зрительных галлюцинаций, а так же в виде слуховых, тактильных, термических и обо-нятельных галлюцинаций;
- бред преследования, физического уничтожения, супружеской не-верности или иного содержания, отличается конкретностью, образностью, эмоциональной насыщенностью и отражает содержание галлюцинаций;
- двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, стремле-нием прятаться, бегать, что-то с себя стряхивать;
- бессонница;
- тремор рук или всего тела, напоминающий озноб, атаксия;
- гиперрефлексия;
- в 5 % случаев судорожный синдром;
- гипергидроз, тахикардия, субфебрилитет, гиперемия лица;
- изменения в лабораторных показателях: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение содержания холестерина и билирубина;
- частичная амнезия периода психотических расстройств, лучше со-храняются воспоминания о перенесенных галлюцинаторных переживани-ях.
При алкогольном делирии выделяются три этапа.
Первая стадия известна как угрожающий делирий. В это время на первый план выходят признаки абстиненции, включающие гиперреактив-ность симпатической системы и/или психотические симптомы с временны-ми галлюцинациями. Особенно вечером усиливаются беспокойство, дрожь, тревога и другие признаки адренергического синдрома, возникает необъ-яснимый страх. Происходит нарушение ориентации во времени и про-странстве.
Ранние симптомы надвигающегося делирия включают волнение и подвижность пациента, усиленную тревогу и стойкое бессонное состояние. Усиливаются симптомы активации симпатико-адреналовой системы - блед-ность кожи с цианотическим оттенком, учащенное сердцебиение, повы-шенное артериальное давление, повышенная потливость и умеренное по-вышение температуры. Позже к этим симптомам добавляются парейдоли-ческие иллюзии, которые быстро переходят в визуальные галлюцинации. Психотические расстройства в этот период нестабильны: при активности больного галлюцинации могут временно уменьшаться или исчезать.
Возможны незначительное повышение температуры тела, учащенное дыхание и выраженная потливость. Эта стадия, как правило, обратима, и симптомы могут исчезнуть сами по себе, делирий может закончиться так же внезапно, как и начался. В 3–10% случаев развиваются эпилептические припадки, обычно в течение 48 часов после прекращения приема алкоголя [14].
Вторая стадия, или совершившийся делирий, характеризуется ярким проявлением всех симптомов, связанных с алкогольным делирием. Начи-нают появляться и усиливаться галлюцинации (зрительные, слуховые, так-тильные) и бредовые переживания, в основном отрицательного характера (преследования, уничтожения и т.д.), которые пугают больного.
Из-за этого могут усиливаться психомоторное возбуждение и аффек-тивные нарушения. Температура тела остается на уровне субфебрилитета, наблюдается одышка (частота дыхания до 22–24 в минуту). Требуется ин-тенсивная терапия. Отсутствие помощи ведет к угнетению сознания, само-произвольному снижению артериального давления и уменьшению других признаков адренергического синдрома. Длительность этой стадии значи-тельно зависит от сопутствующих заболеваний и оперативности лечения, так как в течение нескольких часов алкогольный делирий может перейти в финальный этап [20].
Третья стадия, или делирий, угрожающий жизни. Все симптомы ал-когольного делирия усиливаются, особенно выражены вегетативные нарушения. При увеличении нарушений сознания отмечаются оглушен-ность и снижение двигательной активности, пациент перестает говорить, действия становятся автоматическими, нередко воспроизводятся движения, связанные с работой. Характерны ложные узнавания, так называемый профессиональный делирий.
При дальнейшем ухудшении состояния больной становится безраз-личным к окружающему, перебирает пальцами складки на одежде, натяги-вает на себя одеяло, пытается что-то смахнуть с тела, бормочет бессвязно, не узнает людей. Повышается температура, резко уменьшается диурез. Характерна дилятация зрачков, понижение артериального давления, уча-щенное сердцебиение, одышка и тремор. Усиливаются напряжение заты-лочных мышц и угнетение сознания от сопора до развития комы. Проис-ходит отек мозга, что ведет к смерти пациента. Эта фаза называется деком-пенсацией и сопровождается часто необратимыми повреждениями внут-ренних органов и функциональных систем, определяющими тяжесть со-стояния[14].
Длительность алкогольного делирия составляет от 2 до 8 дней, ино-гда затягиваясь до двух недель. В большинстве случаев он заканчивается внезапно после длительного сна.