СУ при нагноении послеоперационного шва. Современные методы лечения гнойных ран

Введение
Актуальность. Анализ литературы, проведенный на основе глобальных и национальных исследований более чем из 195 стран мира, показал, что частота поражения кожи и подкожной клетчатки различной этиологии составляет 8,24%, распространенность длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей — 2,21 случая на 1000 населения. При этом частота гнойно-некротического воспаления достигает 45% общего числа кожных ран хирургического профиля и приводит к инвалидности и летальности в 25—50% случаев [1].
Учащение гнойных раневых осложнений и гнойных заболеваний требует больших затрат на лечение. Таким образом, лечебное и социальное значение проблемы лечения ран требует изучения, разработки и совершенствования. В лечении гнойных ран важная роль принадлежит медицинской сестре, которая осуществляет уход за пациентом, контролирует его самочувствие и при развитии осложнений своевременно сообщает об этом врачу.
Цель: изучить сестринский уход при нагноении послеоперационного шва.
Задачи:
1.Рассмотреть определение, фазы и осложнения раневого процесса;
2.Изучить этиологию, патогенез и клинические проявления гнойных ран;
3.Проанализировать принципы лечения гнойных ран;
4.Ознакомиться с особенностями сестринского ухода при нагноении послеоперационного шва.
Объект: современные методы лечения гнойных ран.
Предмет: роль медицинской сестры при нагноении послеоперационного шва.
Методы исследования: анализ научной литературы.

Глава 1. Теоретические аспекты исследуемой темы
1.1. Раневой процесс: определение, фазы, осложнения
Раневой процесс – это ряд местных и системных изменений, которые происходят с момента травмы до полного заживления тканей. Раны вызывают местные и системные реакции организма. Общей реакцией является повышение метаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Микробные токсины и продукты распада тканей всасываются в кровь и стимулируют высвобождение цитокинов из лейкоцитов, что приводит к интоксикационным симптомам. Они купируются в течение 4-5 дней, если нет осложнений.
Целью местной реакции является заживление ран с определенной генетической закономерностью. Заживление ран в различных органах и тканях неодинаково по продолжительности в зависимости от их морфологического строения, но всегда сопровождается образованием соединительнотканных рубцов. Только поверхностные раны с неповрежденными ростовыми слоями кожи заживают без образования рубца.
В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса (см.прил.1):
Фаза воспаления включает в себя сосудистую реакцию (сужения сосудов, далее их расширение), экссудацию белков плазмы, миграцию и выброс форменных элементов крови в поврежденную область, отложение фибрина и определение границ поврежденной области, отек и инфильтрацию в окружающие ткани. Затем фибрин подвергается фибринолизу, в котором участвуют лейкоциты и их ферменты, удаляющие из раны некротические ткани и микроорганизмы. Это начинается сразу после появления раны и длится в среднем 4-5 дней при отсутствии осложнений. [6]
Регенеративно-пролиферативная фаза характеризуется миграцией фибробластов, образованием коллагена и основных веществ, формированием кровеносных сосудов и развитием грануляционной ткани в месте дефекта ткани. Экссудат и отек постепенно уменьшаются, а грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с первого дня заживления раны и длится в среднем 2-4 недели. Продолжительность зависит от размера раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.
Фазу реорганизации рубца и эпителизации невозможно четко разграничить во времени по сравнению со второй фазой. Эпителизация начинается с образования грануляционной ткани по краю раны. Формируются эластические волокна и новые сети волокон, уменьшается содержание воды в рубцовой ткани. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, ингибитора пролиферации. В зависимости от морфологии ткани этот процесс может длиться от нескольких месяцев до года. [7]
На заживление ран могут влиять различные глобальные и локальные факторы. Наличие мультирезистентной микрофлоры, высокий уровень микробной контаминации, наличие инородных тел и плохое дренирование раны могут ухудшить состояние. Задержку процесса заживления раны также поддерживают ухудшение кровообращения, анемия, снижение питательной и иммунологической активности, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), глюкокортикоиды и препараты с цитостатическим действием.
Осложнения ран подразделяются на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненно-важных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Образование гематомы в шовной ране связано с неполным гемостазом или вторичным кровотечением, которое возникает преждевременно во время процедуры. Причиной такого кровотечения является повышение артериального давления или нарушение работы гемостатической системы пациента. Гематомы в ранах также являются потенциальным источником инфекции и могут привести к ишемии, сдавливая ткани. Гематомы могут быть удалены путем пункции или ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей – нарушение микроциркуляции в соответствующей области вследствие хирургической травмы или неправильного наложения швов. Влажные некрозы кожи следует удалять из-за риска септического расплавления. Поверхностный сухой некроз кожи является защитным и поэтому не подлежит удалению. [8]
Раневая инфекция – инфекция, к которой приводят некроз, инородные тела в ране, задержка жидкости и крови, нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на заживление раны, и высокопатогенная микрофлора раны. Различают пиогенную инфекцию, вызванную стафилококками, кишечной палочкой и другими аэробными бактериями. Анаэробные инфекции в зависимости от типа возбудителя подразделяются на неклостридиальные и клостридиальные анаэробные инфекции (газовая гангрена и столбняк). Если раневая инфекция распространяется, она может вызвать сепсис.
Расхождение краев раны происходит, когда местные или системные факторы препятствуют заживлению раны или при преждевременном снятии швов. В открытой хирургии расхождение краев раны может быть полным (с выходом внутренних органов наружу), неполным (сохранение целостности брюшины) или скрытым (сохранение кожных швов). Расхождение краев раны устраняют исключено хирургическим путем.


1.2. Гнойные раны: этиология, патогенез, клинические проявления
Гнойная рана – это открытое проникающее ранение тканей, при котором происходит гнойное воспаление тканей. Гнойная рана является реакцией на инвазивную инфекцию. В большинстве случаев это происходит при нарушении целостности тканей ягодиц, верхних и нижних конечностей, живота и груди. На лице и шее гнойные раны встречается реже.
Механизм развития патологического состояния включает в себя несколько составляющих (см. прил.2). Гнойные раны проходят через несколько фаз развития:
• первичное воспаление;
• собственно гнойное воспаление;
• пролиферация клеток;
• созревание рубцовой ткани. [4]
Первичное воспаление возникает в течение нескольких часов после травмы, обычно с момента нарушения целостности тканей. Затем по мере прогрессирования заболевания начинается гнойное воспаление. Если пациент получает правильное лечение, ситуация улучшается. Клетки кожи и рубцовой ткани начинают активно размножаться. Наблюдается сильный иммунный ответ.
При отсутствии надлежащего лечения может возникнуть некроз, влажная гангрена. Эти заболевание смертельно опасно и приводит к системном интоксикации организма. Существует риск летального исхода при развитии сепсиса.
Интенсивность иммунного ответа играет важную роль в патогенезе. Тяжесть воспалительного процесса в раневой полости зависит от защитных сил организма. При снижении иммунного ответа вероятность развития септических поражений возрастает. Нарушение иммунной защиты может быть следствием более серьезных факторов, начиная от частых инфекций и заканчивая специфическим иммунодефицитом при ВИЧ-инфекции. [4]
Факторы риска
Повреждение тканей на местном уровне не всегда приводит к развитию гнойного воспалительного процесса. Вероятность подобного исхода зависит от массы субъективных факторов. Среди таковых:
• снижение местного иммунитета: обусловлено особенностями кожи, недостатком гигиены или избыточной гигиеной с применением агрессивных средств;
• сахарный диабет в анамнезе, поскольку регенеративные возможности организма, как и иммунная защита, у пациентов с нарушениями углеводного обмена резко снижены;
• поражение потенциально опасных зон: ягодиц, верхних, нижних конечностей, живота, области грудной клетки;
• принадлежность к мужскому полу, из-за некоторых гормональных особенностей, вероятность гнойного воспаления у пациентов-мужчин выше;
• гормональный дисбаланс, нарушения нормального гормонального фона;
• размеры раны: чем она больше, тем выше вероятность патологического состояния, также большую роль играет глубина раневого канала, особенности, механизм травмы;
• высокие уровень патогенности микроорганизма: в основном инфицирование раны происходит при поражении стрептококками, стафилококками, клебсиеллами, условно патогенной флорой;
• снижение общего иммунитета: на фоне респираторных заболеваний, частых инфекций, при наличии хронических инфекционных очагов, при наличии СПИДа в анамнезе (вариантов множество). [7]
Сказываются и такие факторы, как возраст. Пожилые пациенты страдают гнойными ранами чаще. Вероятность нагноения выше, если у пациента наблюдается повышенная масса тела.
Симптомы гнойной раны зависят от размеров повреждения. Есть некоторые общие признаки патологического состояния, среди которых:
• покраснение тканей, что обусловлено локальным воспалительным процессом (гиперемия сохраняется длительное время);
• отечность;
• ощущение распирания в области повреждения;