Тактика фельдшера при остром нарушении мозгового кровообращения

Артериальная гипертензия считается одним из ведущих факторов риска, особенно для геморрагических инсультов, так как повышенное артериальное давление приводит к дегенеративным изменениям в стенках сосудов, увеличивая вероятность их разрыва и кровоизлияния в мозговую ткань. Атеросклероз, в свою очередь, является одной из главных причин ишемических инсультов. Накопление атеросклеротических бляшек в стенках крупных и мелких сосудов мозга приводит к их сужению и, в конечном итоге, к полному закрытию просвета, вызывая ишемию нервной ткани [8].
Кардиогенные факторы также играют значительную роль в этиологии ОНМК. Кардиоэмболический инсульт возникает при наличии таких заболеваний, как мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и клапанные пороки сердца, которые способствуют образованию тромбов в полостях сердца и их дальнейшему перемещению в мозговые артерии. Сахарный диабет увеличивает риск ОНМК вследствие повреждения сосудов и повышения вероятности атеросклеротических изменений, а также провоцирует нарушение микроциркуляции, что ухудшает кровоснабжение мозга [8].
Помимо этих факторов, значительную роль играют возраст и наследственная предрасположенность, а также такие модифицируемые факторы, как ожирение, гиподинамия и хронический стресс, способствующие развитию заболеваний, которые повышают риск ОНМК.
Патогенетический механизм острого нарушения мозгового кровообращения основан на нарушении кровоснабжения головного мозга, что приводит к дефициту кислорода и глюкозы в мозговой ткани. В зависимости от типа ОНМК, данный механизм может реализовываться через ишемический или геморрагический процесс [10].
При ишемическом инсульте основной патогенетический механизм связан с тромбозом или эмболией сосудов, что приводит к внезапному прекращению кровотока в определенной зоне мозга. В результате недостаточного поступления кислорода и питательных веществ развивается гипоксия, которая быстро вызывает энергетический дефицит и нарушение клеточного метаболизма. Запускается каскад патологических реакций: повреждение клеточных мембран, накопление кальция внутри клеток, активация липолитических и протеолитических ферментов, что в итоге ведет к некрозу и апоптозу нейронов. Нарушение ионного обмена усиливает процессы отека и набухания мозговой ткани, что усугубляет ишемию и вызывает формирование очагов необратимых повреждений [16].
При геморрагическом инсульте патогенез связан с разрывом стенки сосуда и излиянием крови в паренхиму мозга или субарахноидальное пространство. Это приводит к образованию гематомы и повышению внутричерепного давления, что нарушает нормальный кровоток и вызывает компрессию прилегающих тканей. Гематома вызывает механическое сдавление нейронов, провоцируя их повреждение, отек и дальнейшую ишемию. Кроме того, излившаяся кровь раздражает сосудистые и мозговые оболочки, что способствует выделению вазоактивных веществ, усиливающих спазм и ухудшающих микроциркуляцию, создавая дополнительные очаги ишемии [16].
Независимо от типа инсульта, патогенез ОНМК приводит к быстрой гибели клеток мозга, формированию стойких неврологических дефицитов и значительному риску инвалидизации пациента.
Клинические проявления и диагностика ОНМК
Симптоматика острых нарушений мозгового кровообращения разнообразна и зависит от типа поражения — ишемического или геморрагического инсульта, а также от локализации и объема поврежденной мозговой ткани. Несмотря на различия в механизмах возникновения, большинство форм ОНМК имеют ряд общих клинических признаков, включающих внезапное развитие очаговых и/или общемозговых симптомов [7].
Ишемический инсульт характеризуется преимущественно очаговой симптоматикой, связанной с нарушением функций в зоне пораженной артерии. Клинические проявления включают слабость или паралич конечностей (гемипарез) на одной стороне тела, нарушение речи (афазия), выпадение полей зрения (гемианопсия) и потерю чувствительности. Симптомы могут развиваться постепенно, усиливаясь в течение нескольких минут или часов. В зависимости от локализации очага поражения, у пациентов также может наблюдаться атаксия, головокружение и нарушения координации движений при поражении мозжечка. У пациентов с кардиоэмболическим инсультом симптомы часто возникают внезапно и могут быть более тяжелыми в сравнении с другими подтипами ишемического инсульта [4].
Геморрагический инсульт проявляется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов, при этом он обычно имеет более бурное и острое начало. Пациенты часто испытывают резкую головную боль, описываемую как «удар» или «вспышка», возможно, с потерей сознания. Общемозговая симптоматика включает тошноту, рвоту, выраженное головокружение, светобоязнь и психомоторное возбуждение. Очаговые проявления зависят от зоны кровоизлияния, но часто сопровождаются параличом, нарушением речи и координации. При массивных кровоизлияниях может наблюдаться угнетение сознания вплоть до комы [4].
Транзиторная ишемическая атака отличается кратковременным характером симптомов, которые полностью проходят в течение 24 часов. Клинические проявления могут включать кратковременную слабость в конечностях, потерю зрения на один глаз (амавроз), речевые нарушения и головокружение. Несмотря на временность симптомов, ТИА рассматривается как предвестник ишемического инсульта и требует незамедлительного вмешательства для предотвращения более серьезных нарушений кровообращения[4].
Своевременное распознавание симптомов различных видов ОНМК имеет ключевое значение для быстрой диагностики и начала лечения, что может существенно повлиять на исход заболевания и уменьшить риск тяжелых неврологических осложнений.
Современные методы диагностики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе и в условиях неотложной помощи направлены на максимально быстрое и точное определение характера и локализации поражения, что необходимо для выбора эффективной лечебной тактики. В последние годы как в международной практике, так и в Российской Федерации активно внедряются высокотехнологичные подходы к диагностике, позволяющие минимизировать время до начала лечения и повысить шансы на успешное восстановление пациента [7].
На догоспитальном этапе ключевую роль играет первичная оценка состояния пациента и предварительная диагностика с использованием специальных шкал, таких как FAST (Face, Arm, Speech, Time) и CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale), а также более расширенная шкала Лос-Анджелесской системы оценки инсульта.
Эти инструменты позволяют фельдшерам и врачам скорой помощи оперативно выявить признаки ОНМК, даже без применения специализированной аппаратуры, и оценить необходимость немедленной госпитализации в специализированный центр [11].
Для подтверждения диагноза и дифференциации типов инсульта на догоспитальном этапе во многих странах применяются портативные устройства для транскраниальной ультрасонографии (ультразвукового допплеровского исследования), которые позволяют оценить кровоток в крупных артериях головного мозга и выявить признаки окклюзии. Этот метод используется ограниченно, однако перспективы его развития обещают значительное сокращение времени до постановки диагноза [15].
В условиях неотложной помощи в стационаре стандартом диагностики ОНМК во всем мире, включая Россию, является нейровизуализация. Наиболее быстрым и доступным методом является компьютерная томография (КТ), которая позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического и выявить объем кровоизлияния или некротических изменений. В некоторых странах широко используется КТ-ангиография для более детального обследования сосудистой сети головного мозга и определения места окклюзии. Введение контрастных веществ в ходе КТ-анализов помогает более точно визуализировать структуру пораженных сосудов и оценить степень ишемии [4].
Магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно с режимом диффузионно-взвешенного изображения, обеспечивает более высокую точность в выявлении ишемического инсульта на ранних стадиях, но требует большего времени и может быть недоступна в условиях неотложной помощи в большинстве стационаров. В России МРТ используется преимущественно в крупных медицинских центрах и клиниках, обеспечивающих специализированную помощь при ОНМК [9].
В некоторых международных клиниках для ускорения диагностики используются мобильные инсультные бригады, оснащенные передвижными КТ-сканерами и лабораторным оборудованием для экспресс-диагностики, что позволяет проводить визуализацию и лабораторные анализы (например, на уровень глюкозы, тропонина и коагулограммы) непосредственно на месте происшествия. Эти инновации доказали свою эффективность, однако пока остаются ограниченными в применении [14].
Преимущества современных методов диагностики:
Высокая скорость диагностики – использование диагностических шкал, портативного ультразвукового оборудования и КТ позволяет максимально сократить время от появления симптомов до постановки предварительного диагноза.