оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдения за гериатрическим пациентом с ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники

Ишемическая болезнь сердца у пожилых пациентов имеет комплексную этиологию, включающую как возрастные изменения сосудистой системы, так и влияние длительного воздействия факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и курение. Основой патогенеза ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, приводящее к сужению их просвета и нарушению кровоснабжения миокарда. Атеросклероз развивается на фоне возрастных метаболических изменений, воспалительных процессов и накопления липидных отложений, что особенно актуально для пожилых пациентов, у которых эти процессы достигают критического уровня [9].
Снижение эластичности сосудов и нарастающая эндотелиальная дисфункция ведут к нарушению регуляции сосудистого тонуса и снижению способности коронарных артерий адекватно расширяться в ответ на повышенные потребности миокарда в кислороде. В условиях кислородного дефицита, вызванного сужением коронарных артерий, происходит ишемия сердечной мышцы, что клинически проявляется такими симптомами, как стенокардия, одышка при физической нагрузке и повышенная утомляемость. В пожилом возрасте нередко отмечается атипичное течение ИБС, что затрудняет диагностику: симптомы могут быть менее выраженными или маскироваться другими хроническими заболеваниями, характерными для данной возрастной группы [9].
Течение ИБС у пожилых пациентов характеризуется большей частотой осложнений, таких как острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и нарушения ритма, что связано с ухудшением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и снижением адаптационного потенциала организма в целом. У пожилых пациентов также наблюдаются особенности метаболизма и фармакодинамики, что требует более осторожного подхода к медикаментозному лечению [9].
Классификация ишемической болезни сердца основывается на различных клинических формах, каждая из которых характеризуется особенностями течения и проявлениями. Согласно современным клиническим рекомендациям и литературным данным последних лет, основные формы ИБС включают [9]:
1. Стабильная стенокардия напряжения – это форма ИБС, при которой эпизоды ишемии возникают предсказуемо, в ответ на физическую нагрузку или эмоциональный стресс, сопровождаясь типичной болью в груди. Эта форма часто наблюдается у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий [7,9].
2. Нестабильная стенокардия – более тяжелое проявление ИБС, характеризующееся болевыми приступами в состоянии покоя или при минимальных нагрузках, а также нарастающей интенсивностью или частотой эпизодов. Данная форма считается предвестником острого коронарного синдрома [7,9].
3. Инфаркт миокарда – некроз сердечной мышцы вследствие длительной и выраженной ишемии. В зависимости от степени повреждения миокарда выделяют инфаркт с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, что обусловливает различия в лечебной тактике [7,9].
4. Бессимптомная (немая) ишемия миокарда – форма ИБС, при которой эпизоды ишемии не сопровождаются клинически выраженными симптомами, что затрудняет диагностику и нередко приводит к позднему обнаружению патологии. Часто встречается у пожилых пациентов и у лиц с диабетом [7,9].
5. Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) – редкая форма ИБС, возникающая вследствие спазма коронарных артерий и приводящая к временной ишемии миокарда, не связанной с атеросклерозом [7,9].
Классификация используется в клинической практике для постановки диагноза, определения прогноза и выбора стратегии лечения пациентов с ИБС, учитывая особенности течения и осложнений заболевания. В последние годы значительное внимание уделяется раннему выявлению скрытых и нестандартных форм ИБС, что особенно актуально для пожилых пациентов, имеющих полиморбидные состояния и повышенный риск осложнений.
1.2 Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у гериатрических пациентов в условиях поликлиники
Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у гериатрических пациентов в условиях поликлиники требуют комплексного подхода, который учитывает физиологические и психосоциальные особенности возрастной группы, а также полиморбидность и потенциальные осложнения. Ввиду того, что клиническая картина ИБС у пожилых пациентов часто протекает с атипичными симптомами, стандартные методы диагностики могут быть недостаточны для полной оценки состояния пациента. Важно учитывать, что у пожилых пациентов ИБС нередко проявляется в форме неспецифических симптомов — таких как одышка, утомляемость, общая слабость и снижение переносимости физических нагрузок, что требует более детального анамнеза и особой клинической настороженности [7,9].
Первичный этап диагностики начинается с тщательного сбора анамнеза, в котором особое внимание уделяется возрасту, перенесенным заболеваниям, а также семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Клинический осмотр включает оценку таких показателей, как артериальное давление, пульс, аускультация сердца и легких, а также внешний осмотр на предмет отеков, что может указывать на сердечную недостаточность как возможное осложнение ИБС. Поскольку ИБС у пожилых пациентов часто сопровождается множественными сопутствующими заболеваниями, важно также учитывать их влияние на симптомы и течение основного заболевания [7,13].
Электрокардиография остается одним из первостепенных методов диагностики ИБС, так как позволяет выявить характерные изменения, указывающие на ишемию или перенесенный инфаркт миокарда. Однако для пожилых пациентов, у которых ЭКГ может не дать полного представления о наличии ишемии, особенно при бессимптомных или малосимптомных формах ИБС, дополнительно рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Метод дает возможность зарегистрировать эпизоды ишемии, которые могут не проявляться на обычной ЭКГ, а также оценить вариабельность частоты сердечных сокращений и выявить возможные аритмии [7,10].
Эхокардиография представляет собой ценный диагностический инструмент, так как она позволяет оценить функциональное состояние миокарда, размеры и функциональные параметры полостей сердца, а также состояние клапанов. ЭХОКГ особенно полезен при наличии подозрений на структурные изменения сердечной мышцы или сердечную недостаточность, которые часто сопутствуют ИБС у пожилых пациентов. Для уточнения степени поражения коронарных артерий может быть назначена коронарная ангиография, которая является «золотым стандартом» диагностики коронарных поражений. Однако, ввиду инвазивности процедуры и возможных рисков, ее выполнение у пожилых пациентов должно быть обоснованным и учитывать состояние пациента, его физические возможности и возможные противопоказания [7,9,10].