Тактика медицинской сестры в оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на острый живот

В хирургической практике к воспалительным заболеваниям органов брюшной полости относят заболевания, объединяющиеся в симптомокомплекс «острый живот». Этим термином обозначают комплекс клинических симптомов, развивающийся при острых травмах и заболеваниях органов брюшной полости, которые требуют или могут потребовать неотложной хирургической помощи. Он приемлем в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы, так как всегда требует решительных действий врача: немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар, своевременной и точной диагностики и срочного решения вопроса – оперировать пациента или нет, и если да, то в какие сроки.
В основе развития болей в животе лежат разные патофизиологические процессы:
• Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводящих путей (желчная колика, спастический колит и др.);
• Растяжение стенок полых органов (при метеоризме, кишечной непроходимости) и капсул паренхиматозных органов (в связи с быстрым увеличением органа в размерах), а также натяжение их связочного аппарата;
• Патологические изменения в брюшной аорте и ее висцеральных ветвях, системе нижней полой вены, воротной вене (расслоение аневризмы аорты, тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов);
• Ишемия органов брюшной полости приводит к повышению концентрации тканевых метаболитов – брадикинина, серотонита, простагландинов, гистамина и др., что в свою очередь приводит к изменению порога чувствительности сенсорных рецепторов или их непосредственной активации.
• Воспалительные структурные изменения и повреждения внутренних органов (изъязвление, воспаление, некроз, перфорация, пенетрация);
• Онкологические процессы (сдавление и прорастание опухолью соседних органов, нервных сплетений и сосудов, перфорация опухоли в брюшную полость с развитием перитонита). Болевые импульсы от ноцицепторов передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглии, достигают передних отделов головного мозга, где происходит осознание болевого ощущения в постцентральной извилине.
• Гемоперитонеум (внутрибрюшное кровотечение, приводящее к свободному оттоку крови в брюшную полость) из любого источника (например, разрыв аневризмы, травма, хирургическое вмешательство, внематочная беременность) является причинным фактором и приводит к перитониту.
• Перитонит – воспаление брюшины. Наиболее тяжелые случаи возникают после перфораций желудочно-кишечного тракта, вызывая немедленное химическое воспаление, сопровождающееся быстрым ростом инфекции желудочно-кишечного тракта. Перитонит также может быть следствием любой патологии органов брюшной полости, вызывающей острое воспаление (аппендицит). [7]
Клиническая картина острого живота включает триаду основных симптомов:
1. Боль в животе
2. Напряжение мышц передней стенки брюшной полости
3. Нарушение перистальтики кишечника.
Эти признаки могут сочетаться друг с другом и с менее выраженными симптомами в различных сочетаниях.
Боль – первый и самый яркий симптом острого живота. Она может иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли наблюдаются при обширных поражениях брюшной полости, панкреонекрозе. Напротив, у пожилых и ослабленных больных, детей на фоне интоксикации боль может быть слабо выражена. Чаще всего боль резкая, кинжальная, хотя бывают и случаи с постепенным началом болей. Большинство пациентов сообщают, что боль мигрировала из первоисточника, распространилась на другие области или по всему животу. Она может иметь колющий, схваткообразный, изнуряющий, жгучий характер.
При некоторых патологиях (кишечная непроходимость, деструктивный аппендицит) могут чередоваться эпизоды острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться упорной икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и скопление крови в брюшной полости раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болей при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем пациент немедленно садится), френикус-симптом (сильная боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как было сказано выше, у пожилых больных, ослабленных больных и детей этот симптом также может быть слабо выражен.
Локализация болезненных ощущений позволяет в какой-то степени судить о поражении того или иного органа. Боли в эпигастральной области отмечают при заболеваниях диафрагмы, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, грыжах белой линии живота. Боль в правом подреберье возникает при вовлечении в патологический процесс следующих органов: желчный пузырь и желчевыводящие пути, печень, головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, печеночная кривизна ободочной кишки, правая почка. Боль в левом подреберье появляется при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки, левой почки, диафрагмы, левой доли печени.
Боль в верхней половине живота (опоясывающий характер) характерна для поражения поджелудочной железы, диафрагмы. В околопупочной области боли возникают при заболеваниях тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлов, сальника, грыжах брюшной стенки. Боль в правой подвздошной области характерна для воспаления червеобразного отростка (аппендицита) и слепой кишки. Боль в левой подвздошной области связана с заболеваниями левой половины толстой кишки, левой почки, мочеточника и придатков матки.
Локализованная боль в надлобковой области обусловлена заболеваниями мочевого пузыря или паховой грыжей. Диффузная боль, охватывающая весь живот, может сопровождаться распространенным воспалением брюшины (перитонитом), внутрибрюшинными спайками, кишечной непроходимостью, нередко со значительным скоплением воздуха или жидкости в брюшной полости.
Однако локализация болевых ощущений имеет относительное диагностическое значение, так как боли чаще возникают не в области пораженного органа, а в местах иррадиации, т. е. проецируются в другие отделы живота. Кроме того, некоторые заболевания органов грудной клетки (инфаркт миокарда, плеврит) могут также вызывать боли в верхней половине живота. Уточнение характера болей имеет определенное диагностическое значение. Жжение свидетельствует о раздражении слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Тупые, давящие боли характерны для увеличенной печени, опухоли, кисты, пролапса органа, скопления воздуха или жидкости в брюшной полости.
Сжимающую боль (колики) отмечают при повышении тонуса гладкой мускулатуры органов брюшной полости. Различают желчную, почечную и кишечную колики. Причиной желчной колики чаще всего является прохождение камней по желчным путям. Боль при желчнокаменной болезни является одной из самых интенсивных из всех возможных болей. Как правило, приступ желчной колики возникает после погрешностей в диете, особенно после употребления жирной и жареной пищи. Боль обычно локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку. Тошнота почти всегда сопровождает желчную колику, часто развивается желтуха.
Почечная колика обычно возникает при мочекаменной болезни. Боль преимущественно локализуется в области почек и живота, иррадиирует в спину и низ живота, сопровождается частым болезненным мочеиспусканием и появлением крови в моче. При кишечных коликах боль распространяется по всему животу, возникают отеки, урчание и нарушения стула.
Пронизывающие («кинжальные») боли характерны для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, рака поджелудочной железы, острой кишечной непроходимости, перитоните, внематочной беременности и др. Иррадиация боли имеет большое диагностическое значение, в отличии от ее локализации.
Типичные направления иррадиации боли:
• боль иррадиирует вверх из эпигастральной области при процессах в нижнем отделе пищевода или в верхнем отделе желудка;
• в правое подреберье при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;
• под правую лопатку при заболеваниях желчного пузыря;
• в левое подреберье или под левую лопатку из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка, опухоли толстой кишки;
• в плечо при заболеваниях диафрагмы, остром панкреатите, остром холецистите и желчнокаменной болезни;
• в крестец при гинекологических заболеваниях;
• в паховую область от почек и мочеточников. [11]
Кроме того, возможны тошнота и рвота. Рвота во время еды или сразу после еды обычно носит функциональный характер. Поздняя рвота, через 1,5-3 часа после еды или ночью, характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Рвота утром перед завтраком чаще указывает на токсическую причину (алкоголь) или беременность. При сужении пищевода рвотные массы почти полностью состоят из непереваренной пищи. Для хронического гастрита характерна рвота натощак, связанная с симптомами желудочного дискомфорта. При язвенной болезни рвота обычно возникает на фоне сильных болей в животе и купирует их.
Запах рвотных масс может свидетельствовать, прежде всего, о том, что в них содержится кислый желудочный сок. При кишечной непроходимости рвотные массы имеют отвратительный запах. Рвота желчью, которая не приносит облегчения и сопровождается преходящей желтухой, часто возникающей после приема жирной пищи, характерна для заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Присоединение крови к рвотным массам придает им цвет от ярко-алого до темно-коричневого, почти черного (цвет «кофейной гущи»), что зависит от степени кровотечения из органов пищеварения и продолжительности контакта крови с кислым содержимым желудка.
Изменение характера испражнений, запоры и послабление стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных стадиях острого аппендицита может наблюдаться инвагинация кишечника, жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в кале будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов свидетельствует о возможной кишечной непроходимости.
Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются анемией: бледность кожных покровов, холодный пот, озноб. Запущенные случаи острого живота сопровождаются шоковыми явлениями – слабостью, вялостью, тревожностью, заостренность черт лица, землисто-серым цветом кожи.
Кроме того, гинекологические патологии могут маскироваться под острые хирургические заболевания. Причины «острого живота», связанные с гинекологической патологией, можно разделить на три группы:
1) острое внутрибрюшное кровотечение (внематочная беременность, апоплексия яичника);
2) нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки кисты яичника, перекрут и / или некроз миоматозного узла);
3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.
Клинические проявления всех этих заболеваний во многом схожи с симптомами хирургических заболеваний органов брюшной полости. Неудивительно, что хирурги в своей практике постоянно сталкиваются с такими пациентами, так как часто правильный диагноз устанавливается только на операционном столе.