Синдром раздраженного кишечника:диагностика,фармакологическая и немедикаментозная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучаемой темы обусловлена достаточно широким распро-странением дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Одним из забо-леваний ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК), который в развитых странах поражает 15 – 20% населения трудоспособного возраста. Синдром раздраженного кишечника – это нарушение функции толстого ки-шечника, которое характеризуется длительными (до 6 месяцев) и регулярными (более 3 дней в месяц) болями в животе и нарушениями стула (диареей или за-пором).
СРК – это функциональное заболевание, связанное с нарушением пери-стальтики кишечника и переваривания пищи. Это подтверждают нерегуляр-ность жалоб, волнообразное течение без прогрессирования симптоматики. Ре-цидив заболевания часто бывает вызван стрессовыми ситуациями. Основные симптомы СРК возникают при многих заболеваниях с различными механизма-ми развития и требуют дифференциальной диагностики.
Большинство пациентов (55%) изначально обращаются к участковым те-рапевтам, 25% пациентов к гастроэнтерологу. Подсчитано, что 50% рабочего времени гастроэнтерологов уходит на лечение пациентов с СРК. Примерно 15% пациентов впервые обращаются к психиатру по поводу той или иной пси-хопатологии, сопровождающей процесс СРК. 5% пациентов обращаются к врачам других специальностей: в большинстве случаев к гинекологам, хирур-гам, эндокринологам.
Таким образом, понимание причин развития СРК, клинических проявле-ний, алгоритмов диагностики и лечения может предотвратить развитие заболе-вания, вовремя поставить диагноз, провести соответствующее лечение и улуч-шить качество жизни пациентов с СРК.
Цель: изучить особенности диагностики, фармакологической и немедика-ментозной терапии синдрома раздраженного кишечника.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез синдрома раздраженного кишечни-ка;
2.Изучить клиническую картина синдрома раздраженного кишечника;
3.Проанализировать лечебно-диагностическую тактику при синдроме раздраженного кишечника.
4.Проанализировать статистические данные;
5.Провести анкетирование пациентов с синдромом раздраженного ки-шечника.
Объект: синдром раздраженного кишечника.
Предмет: лечебно-диагностическая тактика при синдроме раздраженного кишечника.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Анкетирование;
3.Анализ статистических данных;
4.Математические методы обработки информации.















ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Определение и эпидемиология синдрома раздраженного кишеч-ника

Синдром раздраженного кишечника является функциональным наруше-нием (т.е. органическое повреждение толстой кишки исключено), при котором дискомфорт или боль в животе связаны с изменениями нормальной функции опорожнения кишечника или нарушениями работы кишечника. Распростра-ненность СРК в большинстве стран мира колеблется в среднем 20% (от 10 до 30%). Вариабельность этого показателя можно объяснить тем фактом, что 3/2 из тех, кто испытывает симптомы СРК, не обращаются к врачу, и только 3/1 пациентов обращаются за медицинской помощью. Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатели лечения заболевания. [5]
В развитых странах Европы, США, Японии и Китае уровень заболевае-мости очень высок, а распространенность этого заболевания достигает 30%. В таких странах, как Таиланд, этот показатель составляет 5%, но в Иране он со-ставляет всего 3,4%. Недавнее эпидемиологическое исследование, проведенное среди латиноамериканцев и афроамериканцев африканского происхождения в Соединенных Штатах, показало, что жители Японии и Китая страдают син-дромами, не зависящими от расы, а средняя заболеваемость СРК во всех ис-следуемых группах составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст (30-40 лет). По разным данным, соотноше-ние женщин и мужчин среди пациентов колеблется от 1:1 до 2:1.
Последние эпидемиологические исследования показали, что СРК встреча-ется у мужчин в возрасте 50 лет и старше так же часто, как и у женщин. Соци-альный статус пациентов определяет частоту обращаемости к врачам.
В странах, где женщины находятся на ровне с мужчинами, таких как Рос-сия, Европа и Соединенные Штаты, частота возникновения симптомов СРК в 2-4 раза выше, чем у мужчин. В странах с более низким социальным статусом женщин, таких как Индия и Пакистан, вероятность того, что мужчины страда-ют СРК в 4 раза выше, чем у женщин.
В большинстве африканских стран показатели заболеваемости мужчин и женщин одинаковы, поэтому соотношение полов составляет 1:1. Средний воз-раст пациентов составляет 24-41 год. Среди пожилых людей (65-93 года) рас-пространенность СРК составляет 10,9%, в то время как среди людей в возрасте 18-65 лет она составляет 30%. Если характерные симптомы появились у паци-ентов впервые в возрасте старше 60 лет, то диагноз СРК маловероятен и необ-ходимо искать органическую патологию.
Таким пациентам следует быть особенно осторожными, чтобы исключить органические заболевания, главным образом колоректальный рак, дивертику-лез, полипоз и ишемический колит. Эпидемиологические исследования показа-ли, что существует четкая взаимосвязь между распространенностью СРК и ме-стом жительства.
Стоит отметить, что сельские жители, которые в основном занимаются физическим трудом и питаются растительной пищей, страдают от СРК, значи-тельно реже, чем городские жители. И наоборот, среди городских жителей СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах и реже среди городов с небольшим количеством населения.


1.2. Этиология, патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза синдрома раздраженного кишечника до сих пор находятся на стадии изучения. Было предложено множество гипотез, однако к единому мнению исследователи до сих пор не пришли. Согласно со-временным представлениям, СРК – это психосоциальное расстройство, в осно-ве развития которого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов:
– психосоциальные последствия могут быть связаны с нейропсихологиче-скими факторами и психоэмоциональным напряжением, нарушением нормаль-ного режима питания, недостаточным содержанием в рационе балластных ве-ществ и растительной клетчатки (предрасполагает к развитию запоров); также причинами могут быть малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (подавляет позывы к дефекации и предрасполагает к развитию запоров);
– сенсомоторная дисфункция, то есть нарушения висцеральной чувстви-тельности и двигательной активности кишечника, которые могут быть вызваны гинекологическими заболеваниями (вызывающим рефлекторные нарушения двигательной функции толстой кишки), эндокринным нарушениям: менопауза, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет;
– возможной причиной формирования сенсомоторной дисфункции счи-таются стойкие нейроиммунные заболевания, которые развиваются после ин-фекционных заболеваний кишечника. В патогенезе СРК доминирующая роль отводится нарушению деятельности центральной и вегетативной нервной си-стемы в виде изменений нервно-мышечной регуляции функционального состо-яния кишечника, включая реакцию на стресс [10].
Под влиянием этиологических факторов, в основном психоэмоциональ-ных, стрессовых состояний, изменяется порог чувствительности висцеральных рецепторов, что определяет восприятие боли и дисфункции кишечника. Важ-ную роль в развитии СРК играет нарушение функции эндокринной системы желудочно-кишечного тракта и дисбаланс в выработке гормонов, влияющих на двигательную активность толстого кишечника (холецистокинин, соматоста-тин, вазоактивный кишечный полипептид, нейротензин и др.). В частности, у пациентов с СРК было обнаружено, что содержание мотилина в плазме крови, который стимулирует моторную экскрецию из кишечника, было снижено.
Исследователями было предложено новое объяснение висцеральной ги-перчувствительности, т.е. боль может развиться из-за повреждения нервной си-стемы кишечника при изменении бактериальной флоры кишечника или в ре-зультате перенесенной ранее кишечной инфекции. Также была установлена роль эндогенного опиоидного пептида энкефалина в развитии СРК, который оказывает значительное влияние на перистальтику кишечника и секрецию, опо-средованную опиоидными рецепторами, а также на восприятие боли.


1.3. Классификация, клиническая картина

При классификации синдрома раздраженного кишечника в зависимости от характера изменений кала выделяют:
• СРК, сопровождающийся запором (СРК-З). Более чем в 25% случа-ях дефекации форма кала составляет 1-2 балла по Бристольской шкале. Другой способ диагностировать данный вариант заболевания: пациент сообщает, что он в основном страдает от запоров (тип 1-2 по бристольской шкале).;
• СРК, сопровождающийся диареей (СРК-Д). Более чем в 25% случа-ев дефекации оценка фекалий составляет 6-7 баллов по Бристольской шкале, а менее чем в 25% случаев - 1-2 балла. Другой способ диагностировать этот ва-риант заболевания: пациент сообщает, что в основном страдает от диареи (6-7 тип по Бристольской шкале);
• Смешанный вариант СРК (СРК-М). Более чем в 25% случаев опо-рожнения кишечника форма кала составляет 1-2 балла по бристольской шкале, и более чем в 25% случаев опорожнения кишечника составляет 6-7 баллов по бристольской шкале. Еще один способ диагностировать это заболевание: паци-енты сообщают, что у них наблюдаются как запор (более 25% случаев дефека-ции), так и диарея (более 25% случаев дефекации). Типы бристольской шкалы: 1-2 и 6-7 соответственно;
• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н). Жалобы пациента со-ответствуют диагностическим критериям СРК, но их недостаточно для диагно-стики первых трех вариантов заболевания.
Эта классификация основана на форме стула по Бристольской шкале, по-скольку была выявлена прямая зависимость между временем прохождения че-рез кишечник и консистенцией стула: чем больше время прохождения содер-жимого по кишечнику, тем выше плотность стула.
Бристольская шкала формы стула:
- отдельные твердые фрагменты;
- стул оформленный, но фрагментированный;
- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;
- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью;
- мягкие фрагменты с ровными краями;
- нестабильные фрагменты с неровными краями;
- водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.
Классификация на основе симптоматики:
-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;
-СРК с преобладанием болевого синдрома;
-СРК с преобладанием метеоризма.
Классификация на основе наличия отягощающих факторов:
- постинфекционный СРК;
- СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами;
-СРК, связанный со стрессом. [5]
Клиническая картина
В соответствии с действующими в настоящее время Римскими критериями IV [6], чтобы отличить СРК от преходящих нарушений со стороны ЖКТ, аб-доминальная боль должна отмечаться по меньшей мере 1 день в неделю за по-следние 3 мес.
СРК как функциональную патологию устанавливают при наличии у больного рецидивирующей боли, ассоциированной с 2 и более следующими обстоятельствами и симптомами:
1) дефекация;
2) изменение частоты дефекации;
3) изменение формы стула;
4) изменение частоты стула – менее 3-х дефекаций в неделю или более 3-х дефекаций за день;
5) патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий водянистый);
6) натуживание при дефекации, императивные позывы, ощущение непол-ного опорожнения кишечника;
7) выделение слизи с калом;
8) вздутие живота.
Критерии валидны при их наличии в течение последних 3-х мес. и начале симптомов не менее 6 мес. назад [8]. Диагностические критерии 4−8 считаются дополнительными [9].
Таким образом, исходя из Римских критериев манифестацию СРК можно подразделить на 3 клинически формы:
I. Нарушение транзита.
II. Абдоминальные боли.
III. Вздутие живота.
I. Нарушение транзита. Нарушения перистальтики кишечника при син-дроме раздраженного кишечника включают диарею, запор или их чередова-ние. В такие периоды в кале обычно присутствует слизь, что связано с пере-стройкой слизистой оболочки толстой кишки: бокаловидных клетки преобла-дают над нормальными клетками кишечника. Необходим тщательный сбор анамнеза, чтобы определить, что пациент подразумевает под запором, а что под диареей для избежания неправильной постановки диагноза. [10]
Диарея. Пациенты часто жалуются на относительно нормальный стул в течении дня, при условии, что по утрам он частый и водянистый. Другие паци-енты, жалующиеся на диарею, имеют в виду частое посещение туалета или не-большое количество слизи в кале. Наиболее выраженные нарушения стула возникают утром, обычно после приема пищи, и состояние пациента остается удовлетворительным в течение всего оставшегося дня. [11]
Запор. Если при сохранении частоты дефекации выделяется небольшое количество твердого кала (овечьего), пациент может жаловаться на запор. Также пациенты могут жаловаться на запор при ощущении напряжения и не-полного опорожнения кишечника.
Чередование симптомов. Обычно у одних и тех же пациентов симптомы чередуются. Изменения в кале могут быть связаны с изменениями условий жизни или привычного образа жизни. Обучение выявлению факторов, приво-дящих к изменению стула, и их устранению может помочь пациентам контро-лировать симптомы своего заболевания. Однако в этих условиях невозможно исключить возникновение интеркуррентных соматических заболеваний [12].