Причины, особенности течения беременности и родов при преэклампсии

Классификация ПЭ:
1. Умеренная ПЭ: артериальное давление ≥140/90-159/109; протеинурия ≥0,3 г/день, ≤5 г/день;
2. Тяжелая ПЭ: артериальное давление ≥160/110 мм рт.ст.; протеинурия ≥5 г/сутки или ≥3 г/л в двух анализах мочи с разницей более 4 часов; признаки HELLP-синдрома; острой жировой дистрофии печени, если ПЭ развивается до 32 недель, с признаками хронической фетоплацентарной недостаточности и задержкой роста плода – то эти критерии являются независимыми критериями тяжелой ПЭ. [7]

1.2. Клиническая картина, осложнения преэклампсии
Классическая форма характеризуется тремя симптомами – артериальной гипертензией, протеинурией и отеками, которые могут быть явными или скрытыми. Наличие отеков не является важным диагностическим критерием ПЭ.
АГ у беременных определяется как систолическое артериальное давление более 140 мм.рт.ст. и диастолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст. по результатам двух измерений, проведенных с интервалом не менее четырех часов. Правила измерения АД у беременных представлено в приложении 1.
Протеинурия определяется как потеря более 300 мг белка в день или более 1 г/л белка в любой порции мочи и наличие белка в двух чистых образцах мочи или образцах, взятых с помощью катетера с разницей не менее 4 часов. Оценка уровня белка в одной порции мочи может привести к ложной диагностике ПЭ и заболеваний почек у беременных. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганной недостаточности.
Гестационные отеки определяются как чрезмерная прибавка веса после 20 недель беременности, в среднем 500 грамм в неделю или более, снижение темпа диуреза, повышение гидрофильности тканей или накопление жидкости в тканях, а также следы, остающиеся при надавливании на ткани после 12 часов постельного режима. Измерение окружности лодыжки является методом первого выбора для диагностики отека: увеличение окружности более чем на 1 см или на 8-10% за неделю диагностирует отек. Массивный и быстро нарастающий отек (особенно в поясничной области) и скопление жидкости в полостях считаются неблагоприятным прогностическим критерием ПЭ тяжелой степени.
Клинические проявления преэклампсии:
Центральная нервная система: головная боль различной локализации, парестезии, судорожные приступы;
Система кровообращения: АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия;
Мочевыделительная система: дизурия, анурия, никтурия, протеинурия;
Пищеварительная система: боль в эпигастрии, тошнота, возможна рвота, изжога после еды;
Гематологические: тромбоцитопения, нарушения гемостаза с признаками гиперкоагуляции, гемолитическая анемия;
Нарушения в развитии плода: задержка роста плода, признаки внутриутробной гипоксии, гибель плода.
Осложнения
Эклампсия. Эклампсия возникает, когда признаки преэклампсии были вовремя не диагностированы, при назначении неадекватного лечения или отказ пациентки принимать назначенные препараты. Эклампсия – это состояние острого отека головного мозга, высокого внутричерепного давления, нарушения ауторегуляции и мозгового кровообращения, ишемии и геморрагических нарушений структур мозга. Клиническая картина эклампсии включает четыре периода:
− Предсудорожный период. Длится 20-30 секунд, во время которой наблюдается легкое подергивание мышц лица и верхних конечностей, фиксация взгляда;
− Период тонических судорог. Длится 20-30 секунд, сопровождается подергиванием верхних конечностей, наклоном головы, разгибанием и сокращением тела, сгибанием позвоночника, побелением лица, напряжением челюсти, расширением зрачков и закатыванием их под верхние веки, прекращением дыхания, прикусом языка, затруднением прощупывания пульса и потерей сознания;
− Период клонических судорог. Клонические судороги распространяются сверху вниз, отмечается отсутствие дыхания, пульса, цианоз лица, напряженные вены;
− Фаза разрешения. Глубокое, прерывистое дыхание, пена изо рта, далее дыхание становится регулярным, цианоз исчезает, сознание возвращается, но становятся спутанным, характерна амнезия. Приступы длятся 1,5-2 минуты. Эклампсия может вызвать кровоизлияние в жизненно важных центрах мозга, что делает даже один приступ очень опасным.
HELLP – синдром. Синдром возникает на фоне сопутствующей преэклампсии, ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности. Синдром протекает остро, с внезапным появлением слабости, одышки, сердцебиения, боли в спине, частой лихорадки и страха смерти. На ЭКГ отмечаются следующие изменения: увеличение амплитуды зубца Т, сужение его основания и заострение верхушки, смещение интервала Q-T вниз, замедление внутрижелудочковой проводимости и исчезновение зубца Р).
Острая печёночно-почечная недостаточность. Патология является следствием тяжелых нарушений беременности и представляет собой терминальную стадию. Для нее характерны нарушения коагуляции, признаки интоксикации, кровотечение и симптомы преэклампсии.
Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени. Крайне серьезное осложнение преэклампсии, почти всегда со смертельным исходом. В основе лежит сосудистая аномалия или поражение внутрипеченочной паренхимы, характерное для терминальной стадии преэклампсии. Основными симптомами являются резко усиливающаяся боль в правой нижней части живота и признаки острого кровотечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типичными проявлениями являются острая боль внизу живота, артериальная гипотензия и тахикардия. Если плацента имеет центральный характер, а не краевой, то наружного кровотечения может не быть.
1.3. Лечебно-диагностическая тактика при прэеклампсии
Преэклампсия у беременных женщин с диагнозом хронической АГ диагностируется при наличии следующих условий:
- Первое появление протеинурии (>0,3 г белка в моче в день) или значительное увеличение существующей протеинурии после 20 недель;
- Прогрессирование АГ у женщин, у которых артериальное давление легко контролировалось до 20 недель беременности;
- Признаки полиорганной недостаточности (олигурия или анурия, тромбоцитопения, повышение креатинина и трансаминаз: АЛТ, АСТ) после 20 недель.