Анализ деятельности фельдшера в профилактике диагностике и лечении близорукости по материалам амбулаторной службы

Близорукость представляет собой нарушение рефракции, при котором изображение объектов формируется перед сетчаткой, что приводит к снижению четкости зрения вдаль. Этиологические факторы развития миопии можно разделить на внутренние и внешние [11,16].
Внутренние факторы включают наследственную предрасположенность и генетические мутации, связанные с нарушением формирования структуры глаза. Исследования показывают, что вероятность развития миопии значительно выше у детей, чьи родители страдают этим заболеванием. Внешние факторы связаны с длительной зрительной нагрузкой, особенно при работе на близком расстоянии, низкой освещенности, недостаточной физической активности и нарушении гигиены зрения [12,18].
Патогенез близорукости обусловлен удлинением переднезадней оси глазного яблока (осевая миопия) или увеличением преломляющей силы оптических сред глаза (рефракционная миопия). Ведущим механизмом считается дисбаланс между процессами аккомодации и склерального ремоделирования, что приводит к избыточному растяжению глазного яблока. Это сопровождается нарушением микроциркуляции, изменениями в структурах сетчатки и снижением прочности склеры [6,10,13].
Миопия классифицируется на основании различных критериев в международной практике. Ниже приведены основные классификационные подходы [7,8,14]:
1. По степени выраженности миопии (по Международной классификации болезней (МКБ-11)).
Слабая миопия – до -3,0 диоптрии (H52.10).
Средняя миопия – от -3,0 до -6,0 диоптрий (H52.11).
Высокая миопия – более -6,0 диоптрий (H52.12).
2. По характеру течения миопии.
• Стационарная миопия.
Зрение стабилизируется после завершения роста глаза (обычно в подростковом возрасте).
Коррекция с помощью очков или линз достаточна для поддержания зрения.
• Прогрессирующая миопия.
Постоянное ухудшение рефракции на 1 и более диоптрий в год.
Требует усиленного наблюдения и лечения.
3. По происхождению миопии.
• Аксиальная миопия
Удлинение переднезадней оси глаза.
Чаще всего связано с генетическими факторами.
• Рефракционная миопия.
Повышенная преломляющая сила роговицы или хрусталика.
Может возникать из-за патологий хрусталика (например, при катаракте).
• Смешанная миопия.
Комбинация аксиальной и рефракционной причин.
4. По возрасту начала.
• Врожденная миопия.
Наблюдается с рождения, связана с аномалиями развития глаза.
Часто сопровождается другими офтальмологическими патологиями.
• Ювенильная миопия.
Развивается в детском и подростковом возрасте, часто прогрессирует до завершения роста организма.
• Миопия взрослого возраста.
Обычно связана с повышенными зрительными нагрузками, особенно в условиях длительного использования электронных устройств.
5. По наличию осложнений.
• Неосложненная миопия.
Нет изменений в структурах глаза (сетчатке, стекловидном теле).
• Осложненная миопия.
Наличие дегенеративных изменений в сетчатке (миопическая макулопатия, периферические разрывы сетчатки).
6. По МКБ-11 (в рамках патологии рефракции).
• H52.1 – Миопия.
Общий код для различных форм миопии.
• H44.2 – Дегенеративная миопия.
Высокая миопия, сопровождающаяся осложнениями (атрофия сетчатки, макулярные разрывы, отслоение сетчатки).
7. По социальным последствиям.
• Легкая миопия – не влияет на качество жизни, коррекция достаточна для нормального функционирования.
• Высокая миопия с осложнениями – может приводить к инвалидности из-за значительного снижения зрения, несмотря на коррекцию.
Данная классификация позволяет правильно оценить состояние пациента, выбрать адекватную тактику лечения и профилактики, а также обеспечить эффективное наблюдение за пациентом.
1.2 Факторы риска развития близорукости
Развитие близорукости обусловлено взаимодействием множества факторов, которые можно условно разделить на наследственные, анатомические, экологические и поведенческие.
Генетическая предрасположенность является одним из ключевых факторов риска. Исследования показывают, что вероятность развития близорукости значительно выше у лиц, чьи родители страдают этим заболеванием. Множество генетических маркеров связано с предрасположенностью к удлинению переднезадней оси глазного яблока и нарушению процессов ремоделирования склеры [19].
Анатомические особенности глаза также играют важную роль. К факторам риска относятся слабость аккомодационного аппарата, низкая прочность склеры, увеличенная переднезадняя ось глазного яблока и изменения в структуре роговицы или хрусталика, которые могут приводить к увеличению преломляющей силы оптических сред глаза[18].
Экологические факторы включают условия окружающей среды, которые влияют на формирование и прогрессирование миопии. Недостаточная освещенность в помещениях, особенно в детском возрасте, может способствовать развитию близорукости. Исследования показывают, что длительное пребывание в помещении и ограничение времени, проводимого на свежем воздухе, повышают риск возникновения миопии. Кроме того, высокий уровень урбанизации и интенсивное использование электронных устройств также считаются значимыми факторами [19].
Поведенческие факторы связаны с образом жизни и зрительными нагрузками. Продолжительная работа на близком расстоянии, например, чтение, использование компьютеров и смартфонов, без регулярных перерывов, приводит к перенапряжению аккомодации и повышению риска развития близорукости. Несоблюдение гигиены зрения, включая неправильное положение при работе, недостаточное освещение и неадекватное расстояние до экрана или текста, также усиливает нагрузку на зрительный аппарат [5].
Образ жизни и общие соматические факторы, такие как гиподинамия, нарушение режима сна и питания, оказывают влияние на общее состояние здоровья, что может способствовать развитию близорукости. Недостаток витаминов и микроэлементов, особенно необходимых для укрепления склеры и сетчатки, является дополнительным фактором риска [16].
Взаимодействие этих факторов формирует высокую вероятность развития миопии, особенно в детском и подростковом возрасте. Выявление факторов риска позволяет разработать профилактические меры, направленные на замедление прогрессирования близорукости и снижение ее распространенности.
1.3 Клинические признаки, диагностика и лечение миопии: возрастные и физиологические особенности
Миопия (близорукость) характеризуется нарушением рефракции, при котором изображение фокусируется перед сетчаткой, что приводит к снижению остроты зрения вдаль при сохранении четкости вблизи. Основные симптомы включают затруднения при распознавании объектов на расстоянии, быструю зрительную утомляемость, головные боли, напряжение в глазах и ухудшение сумеречного зрения. В высоких степенях миопии могут наблюдаться осложнения, такие как миопическая дегенерация сетчатки, периферические разрывы или отслойка сетчатки [12].
Диагностика миопии основывается на следующих методах [7,13,16]:
1. Визометрия – определение остроты зрения с помощью таблицы Сивцева или других аналогичных тестов.
2. Рефрактометрия – объективная оценка рефракции глаза с использованием авторефрактометров или ретиноскопии.
3. Офтальмоскопия – осмотр глазного дна для выявления изменений в сетчатке и сосудистой оболочке, характерных для миопии.
4. Ультразвуковое исследование глаза (биометрия) – измерение переднезадней оси глаза, позволяющее уточнить причину миопии (удлинение оси).
5. Кератометрия и топография роговицы – определение кривизны роговицы для исключения кератоконуса.
6. Пробы с корректирующими линзами – для уточнения степени рефракционного нарушения.
Лечение миопии направлено на коррекцию зрения, замедление прогрессирования и профилактику осложнений [6,7]:
1. Оптическая коррекция – использование очков или контактных линз, подобранных в соответствии со степенью миопии.
2. Медикаментозное лечение – назначение препаратов для улучшения кровоснабжения сетчатки (капли с атропином при прогрессирующей миопии), витаминов и антиоксидантов.
3. Аппаратные методы лечения – применение тренажеров для глаз, лазерной стимуляции и магнитотерапии.
4. Хирургическая коррекция – проведение лазерной рефракционной хирургии (LASIK, PRK) или имплантации факичных линз при высокой миопии.
5. Профилактические мероприятия – гимнастика для глаз, ограничение зрительных нагрузок и соблюдение гигиены зрения.
У детей миопия чаще всего имеет прогрессирующий характер, связанный с быстрым ростом глаза. Диагностика у детей осложняется отсутствием субъективных жалоб, что делает регулярные профилактические осмотры ключевым методом выявления патологии. Лечение включает назначение очков с полной коррекцией рефракции, выполнение упражнений для глаз и использование атропиновых капель для замедления прогрессирования. Важное значение имеет обучение родителей и детей правилам гигиены зрения [3,4,19,20].
У подростков миопия часто продолжает прогрессировать, особенно при интенсивных зрительных нагрузках в учебе. В диагностике особое внимание уделяется биометрии глаза для контроля за изменениями переднезадней оси. Лечение аналогично детскому, но с акцентом на усиление коррекции и использование ночных ортокератологических линз. Регулярные офтальмологические осмотры помогают предотвратить развитие осложнений [4,15].
У взрослых миопия, как правило, стабилизируется, но может сопровождаться осложнениями, включая миопическую дегенерацию сетчатки. Диагностика включает полный спектр методов с особым акцентом на осмотр глазного дна. Лечение часто включает оптическую коррекцию, лазерную хирургию для восстановления зрения и терапию осложнений. В этой группе важно учитывать профессиональные зрительные нагрузки[6].
В пожилом возрасте миопия может сочетаться с возрастными изменениями, такими как катаракта, что требует комплексного подхода к диагностике. У таких пациентов необходимо учитывать снижение аккомодационной способности и необходимость комбинированной коррекции для ближнего и дальнего зрения. Лечение преимущественно направлено на оптическую коррекцию и хирургическое лечение (например, экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы)[7].
У беременных миопия требует особого контроля, так как изменения гормонального фона и нагрузки на организм могут привести к обострению или прогрессированию миопии, особенно высокой степени. Диагностика должна быть щадящей, исключая процедуры с использованием медикаментов, влияющих на плод. Лечение ограничивается оптической коррекцией и профилактикой осложнений, таких как отслойка сетчатки. При высокой миопии важно учитывать риск при выборе способа родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) [11].
Следовательно, диагностика и лечение миопии требуют индивидуального подхода с учетом возраста, физиологического состояния и риска осложнений. Регулярные осмотры, профилактика и применение современных методов терапии позволяют минимизировать негативные последствия и улучшить качество жизни пациентов.