Права и обязанности страховых медицинских организаций

Страховые взносы, которые являются доходом работодателя, начисляются по установленной ставке заработной платы работника. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением представителей некоторых малых предприятий, которые освобождены от осуществления данного вида платежей.
Медицинское страхование в Российской Федерации делится на следующие виды: обязательное; добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью национальной системы социального страхования граждан России. Этот вид медицинского страхования обеспечивает равные права и обеспечивает пациентам необходимый уход. При этом количество и условия получения медицинской помощи соответствуют количеству и условиям, указанным в плане ОМС.
Пакет услуг по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) шире, чем услуги, предоставляемые в рамках базового обязательного медицинского страхования. Правила ДМС непосредственно формулируются страховой компанией, но процедура заключения осуществляется в рамках общих положений соответствующих законов. Некоторые небольшие пункты контрактов, подписанных с разными страховыми компаниями по лекарственным вопросам, могут отличаться.
Обязательное медицинское страхование в России. Перечень бесплатных услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования в России:
Экстренное медицинское обслуживание.
Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в стационаре, на дому, дневной стационар. Если требуется неотложная медицинская помощь, услуги предоставляются в праздничные и выходные дни.
Стационарное лечение: беременность, выкидыш, роды, обострение хронических заболеваний, отравления, острые заболевания, травмы, требующие немедленного лечения, круглосуточное наблюдение.
Требуется использование высокотехнологичной медицинской помощи: в больничных условиях используются уникальные и сложные технологии для предоставления широкого спектра лечебных и диагностических услуг.
Работа с образованием населения. Проводите санитарные мероприятия.
Система ОМС:
Субъекты ОМС: застрахованные лица; страхователи; федеральный фонд.
Объекты ОМС: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
Понимание взаимодействия между субъектом и объектом ОМС позволит вам лучше понять функцию структуры. Система обязательного медицинского страхования - это совокупность вопросов и взаимосвязей между формированием страховых фондов и использованием средств, связанных с оказанием медицинской помощи. Основная часть финансирования обязательного медицинского страхования населения поступает из российского бюджета и регулируется системой обязательного медицинского страхования.
В приложении 1 описана структура современного страхового рынка Российской Федерации. Страхование достаточно актуально, поскольку государство не вносит негативных факторов в случае собственной ответственности за возмещение затрат компании. В июле 2013 года Правительство Российской Федерации утвердило «Стратегия развития страховой деятельности в России до 2020 года». Документ был разработан Министерством финансов Российской Федерации с целью оказания единой помощи в развитии страховой отрасли и превращении ее в стратегически важную сферу национальной экономики. В стратегии отмечается, что развитию страхования препятствует низкий уровень страховой культуры и страховой грамотности граждан.
Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы: в рамках обязательного медицинского страхования денежные средства населению не выплачиваются. Они используются для оплаты бесплатных медицинских услуг, предоставляемых пациентам страховой медициной. Средства перечисляются непосредственно в систему лечебно-профилактических учреждений. Предоставляется лишь ограниченная компенсация медицинских расходов, которая не включает страхование на случай временной нетрудоспособности. Индивидуальный принцип заключается в выплате страховой премии отдельно за каждого страхователя, что отличается от семейного принципа, действующего за пределами России. Ставка взноса выплачивается государством и работодателем. В то же время государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с правилами базового плана ОМС России разрабатывается территориальный план (ТПОМС). Документ территориального плана предусматривает право застрахованных лиц на оказание бесплатной медицинской помощи на основной территории Российской Федерации. Он соответствует единым стандартам базового плана обязательного медицинского страхования. При этом плановое финансирование здравоохранения территории осуществляется за счет взносов субъектов Российской Федерации. Выплаты, поступающие из бюджета территориального фонда, определяются как разница между нормативами финансового обеспечения территории и базовым планом обязательного медицинского страхования с учетом количества застрахованных лиц на основной территории Российской Федерации. Размер помощи, определяемый TPOM субъекта Российской Федерации, на который оформлен страховой полис, включает объем данных о застрахованном за пределами территории конкретного субъекта.
Соглашение о медицинском страховании. Обязанности застрахованного лица:
1. Уплачивать страховые взносы на счет фонда обязательного медицинского страхования, установленный порядком.
2. Предъявляйте полис ОМС при обращении за помощью, за исключением чрезвычайных ситуаций.
3. Подайте заявку на выбор страхового медицинского учреждения в соответствии с правилами лично или через представителя.
4. Уведомите страховое медицинское учреждение об изменении документа, удостоверяющего личность, и места жительства больше не будет в течение 1 месяца с момента изменения.
5. Выберите другое страховое медицинское учреждение по новому месту жительства на 1 месяц, не более.
Обязанности медицинских страховых компаний:
1. Застрахованный должен быть уведомлен в письменной форме в течение 3 рабочих дней с даты получения информации о страховых фактах и даты получения полиса обязательного медицинского страхования из территориального фонда.
2. Обеспечить выдачу страхового полиса ОМС застрахованному лицу в порядке, предусмотренном настоящим федеральным законом.
3. Предоставьте застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Документы ОМС выдаются гражданам совершенно бесплатно страховыми и медицинскими учреждениями. Неработающие граждане также застрахованы. Вы можете получить документы самостоятельно или через своего представителя. Кому был выдан полис ОМС и срок его действия:
Граждане России - на них не распространяются ограничения по сроку действия. Люди, которые получают медицинскую помощь в соответствии с положениями "Закона о беженцах" – бумажный полис, который действует до конца года и не превышает срока пребывания, указанного в документе.
Работники государств-членов ЕАЭС, временно пребывающие в России, получат бумажный полис до конца года, не превышающий срока действия трудового договора, заключенного с работником.
Граждане других стран временно проживают в России, лица без гражданства - по бумажному полису, до конца года, не превышающему срок действия разрешения на временное проживание.
Что касается иностранных граждан, временно пребывающих в России, то они относятся к категории должностных лиц органов ЕАЭС и членов комитета по труду, а бумажные полисы выдаются до конца года, не превышающего срок реализации соответствующих полномочий.
Система добровольного медицинского страхования (ДМС) - это вид личного страхования, который предусматривает предоставление бесплатных лекарств в соответствии с договорами со застрахованными медицинскими учреждениями. Полис добровольного медицинского страхования включает в себя профилактическую, реабилитационную и диагностическую помощь.
Перечень дополнительных услуг ДМС:
стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапия, протезирование);
косметические процедуры (мануальная терапия, косметическая хирургия);
лечение критических заболеваний (опухолевые заболевания, обострение хронических заболеваний);
личный выбор (включая дополнительные клиники, консультации и лечение за рубежом).
Для граждан России. Заключение договора добровольного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории России расширит сферу бесплатных медицинских услуг и не исключит платные медицинские учреждения. Страховка действительна на территории определенного субъекта (области, предместья) в России. Кроме того, стандартное соглашение о ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у детей, что дает много преимуществ беременным женщинам и роженицам.
Для иностранных граждан. Полис ДМС для иностранных граждан гарантирует помощь, предусмотренную договором, на территории Российской Федерации. Этот документ необходим гражданам других стран для легального пребывания в России. Его регистрация должна начаться в первый день вашего пребывания в стране. С 2016 года иностранные граждане подвергаются штрафам за отсутствие у них этого полиса. При этом иностранец будет получать медицинскую помощь в России без полиса ДМС, если его здоровье находится в критическом состоянии и существует прямая угроза его жизни.
При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Этот документ может выдать любая страховая компания, имеющая соответствующую лицензию. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медицинских услуг, которые она включает в себя. Следует принимать во внимание место жительства иностранцев. Кроме того, если гражданин другой страны не говорит по-русски, необходимо убедиться, что в выбранном учреждении есть медицинский персонал, владеющий иностранным языком.
Существует также отдельная иммиграционная страховка. В основном он используется для иностранцев из соседних стран. Этот документ необходим для транзита через территорию России и легального трудоустройства. Как правило, политика ДМС для иммиграции отличается от стандартного соглашения о ДМС. Она включает в себя ограниченный набор недорогих услуг.