Сестринская деятельность при открытых повреждениях

ВВЕДЕНИЕ

Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран, и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. Открытые повреждения является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.
Актуальность темы. По уровню первичной заболеваемости взрослого населения травматизм занимает второе место. В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособности ему принадлежит второе место (15-16 дней на 100 работающих). Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5%).
Современная медицинская сестра — это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию согласно требованиям сестринского процесса, проявляются в квалифицированной помощи пациенту. От качества сестринского ухода за пациентами с открытыми повреждениями зависит исход и быстрое выздоровление больного. Поэтому изучение аспектов сестринского ухода за пациентами с открытыми повреждениями является актуальной задачей на сегодняшний день.
Эффективный уход за ранами и поддержание целостности кожи являются жизненно важными аспектами ухода за больными. Медсестры играют важную роль в обеспечении быстрого и правильного лечения повреждений для предотвращения дальнейших осложнений. Комплексный план ухода за больными имеет жизненно важное значение для удовлетворения уникальных потребностей каждого пациента.
Объект исследования- открытые повреждения.
Предмет исследования – сестринская деятельность при открытых повреждениях.
Цель работы –изучить и проанализировать деятельность медицинской сестры при открытых повреждениях.
Задачи работы:
- рассмотреть этиологию и патогенез открытых повреждений;
- изучить особенности заживления ран;
- рассмотреть методы диагностики и принципы лечения открытых повреждений;
- проанализировать особенности сестринского ухода за пациентами с открытыми повреждениями;
- изучить алгоритмы сестринских манипуляций.
Методы исследования:
–изучение специальной медицинской литературы по теме;
–анализ медицинской документации и статистических данных;
–рассмотрение материалов интернет-сайтов.
Практическая значимость работы заключается в том, что подробное изучение материала по теме поможет начинающим свою профессиональную деятельность медицинским сёстрам, избежать ошибок.






ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1. 1 Этиология и патогенез открытых повреждений. Способы заживления ран

Кожа составляет 16% от общей массы тела, и представляет собой самый большой орган человеческого тела. Помимо того, что она играет ключевую роль в поддержании гомеостаза, кожа также действует как защитный барьер от внешней среды, предотвращая инфекции и потери жидкости. Поэтому сохранение целостности кожи является важнейшим требованием для поддержания здоровья. Повреждения кожи или раны, полученные в результате травм, ожогов, хронических заболеваний и хирургических вмешательств представляют собой огромную проблему для систем здравоохранения во всем мире.
Понятие «открытые повреждения» включает в себя все травмы с повреждением целостности кожных покровов. «К ним относятся различные ранения механическими факторами, термические и химические ожоги, обморожения. Деление травм на открытые и закрытые важно для определения тактики лечения, так как открытые травмы чаще подвергаются микробному загрязнению и последующему осложнению в виде нагноения» [4].
Повреждение или нарушение клеточного, анатомического и/или функционального континуума живой ткани определяет рану. Перед лечением необходимо оценить точную причину, местоположение и тип раны, чтобы обеспечить надлежащую помощь.
Существует несколько различных типов ран:
Артериальные язвы возникают из-за недостатка кровотока и оксигенации тканей. Обычно они возникают в дистальных областях тела, таких как стопы, пятки и пальцы ног. Основание раны может стать некротическим из-за отмирания тканей от ишемии. Раневые повязки должны поддерживать влажную среду, а лечение должно включать удаление некротических тканей. При тяжелых артериальных язвах может потребоваться сосудистая хирургия для восстановления кровоснабжения в этой области.
Разрывы кожи возникают в эпидермисе и дерме, но не распространяются на подкожный слой. Раневые основания разрывов кожи обычно хрупкие и легко кровоточат.
Венозные язвы вызваны отсутствием возврата крови к сердцу, что приводит к скоплению жидкости в венах голеней. В результате повышенное гидростатическое давление в венах приводит к просачиванию жидкости, мацерации кожи и образованию венозных язв. Мацерация относится к размягчению и истощению кожи из-за избытка жидкости. Венозные язвы обычно возникают на медиальной поверхности голени и имеют неровные края из-за мацерации. Для заживления венозных язв необходимо использовать компрессионные повязки вместе с многослойными бандажными системами для контроля отека и поглощения большого количества дренажа.
Разрыв кожи позволяет бактериям проникнуть внутрь и начать размножаться. Микробное загрязнение ран может прогрессировать от локализованной инфекции до системной инфекции, сепсиса и последующей инфекции, угрожающей жизни и конечностям. Признаки локализованной раневой инфекции включают покраснение, тепло и болезненность вокруг раны. Также могут присутствовать гнойные или зловонные выделения.
Воспаление является неотъемлемой частью заживления ран; однако инфекция вызывает повреждение тканей и препятствует заживлению ран.
Загрязнение: Наличие микроорганизмов, которые удерживаются и не размножаются. Не вызывает реакции, поэтому заживление не ухудшается. Антимикробные препараты не показаны.
Колонизация: Микроорганизмы размножаются, но не вызывают реакции хозяина. Инфекция локализуется, но заживление ран может быть замедлено. Антимикробные препараты не показаны.
Местная инфекция: вторжение агента, который при благоприятных условиях размножается и производит эффекты, которые вредны для пациента. Когда микроорганизмы и бактерии проникают в раневую ткань и вызывают реакцию хозяина. Заживление нарушается и может привести к распаду раны. Показаны местные противомикробные препараты.
Распространение и системная инфекция: микроорганизмы распространяются из раны через сосудистую и/или лимфатическую системы и поражают либо часть тела (распространение), либо все тело (системное). Заживление нарушено. Необходим системный подход, например, местные противомикробные препараты и использование антибиотиков для предотвращения сепсиса.
Биопленки: представляют собой механизм выживания микроорганизмов и поэтому повсеместно распространены в природе. Это сложные, покрытые слизью сообщества микробов, которые часто видны в виде слоев слизи на предметах в воде или на границах раздела вода-воздух. Степень бионагрузки на рану от микроорганизмов определяется слабым ответом на лечение противомикробными препаратами или антибиотиками, замедленным заживлением раны или увеличением экссудата или воспаления.
Открытым переломом называют травму кости, которая сопровождается повреждением кожных покровов. В некоторых случаях также страдают слизистые оболочки, в такой ситуации травма происходит между областью перелома и внешней средой. Повреждение во всех случаях сопровождается сильным отеком, из раны могут виднеться обломки кости.
По глубине проникновения выделяют раны:
-поверхностные — травмы кожи и подкожной жировой клетчатки;
-глубокие — повреждения мышц;
-проникающие в полости и органы.
В основе глубокого понимания ран лежит приобретение прочных фундаментальных знаний в области анатомии кожи, физиологии и биологического каскада нормального заживления ран.
Слои кожи:
Эпидермис (от поверхностного до глубокого): роговой слой, блестящий слой, зернистый слой, шиповатый слой, базальный слой.
Первичная клетка: кератиноцит.
Дерма: 2 слоя - сосочковый (поверхностный) и сетчатый (глубокий) Содержит волосяные фолликулы, сальные железы, потовые железы, кровеносные сосуды и нервные волокна.
Кожа обеспечивает защиту от ультрафиолетового излучения и служит механическим, химическим и термическим барьером. Кроме того, кожа участвует в процессе синтеза витамина D. Серия событий, связанных с заживлением ран, начинается мгновенно в момент травмы.
Все четыре высоко интегрированные и перекрывающиеся физиологические фазы должны происходить в правильной последовательности и в надлежащие временные рамки для успешного заживления ран.
Гемостаз начинается вскоре после нанесения раны. Тромбоциты — это первые клетки, которые прибывают к месту повреждения и играют решающую роль в образовании сгустка для установления гемостаза. Тромбоциты высвобождают тромбоцитарный фактор роста и трансформируют фактор роста-бета для стимуляции хемотаксиса и пролиферации воспалительных клеток. (Иногда гемостаз включается в воспалительную фазу, в зависимости от источника).
Воспаление начинается в момент разрушения ткани (дни 1–6).
Полиморфноядерные клетки (ПМН) впервые появляются на этом этапе, их основная роль заключается в очищении раны от омертвевших тканей, сгустков крови, инородных материалов и бактерий. Макрофаги появляются в течение 48 часов и завершают очистительные мероприятия. Макрофаги являются наиболее важными клетками в заживлении ран. Они секретируют цитокины и факторы роста, чтобы вызвать активацию и набор дополнительных макрофагов, одновременно стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и выработку внеклеточного матрикса (ECM), тем самым стимулируя пролиферативную фазу.
Определяющей ролью фазы фибропролиферации/пролиферации является продукция внеклеточного матрикса (день 4 - неделя 3). В то время как воспалительная фаза наиболее активна, пролиферация закладывает основу переходного периода для стабилизации краев раны и обеспечения каркаса заживления. Фибробласты заменяют макрофаги, генерируя новую ткань и стимулируя выработку коллагена для улучшения структурной целостности.
Ангиогенез происходит одновременно. По мере созревания рубца происходит позднее ремоделирование. Коллаген I типа заменяет коллаген III типа. Со временем рубец сжимается и истончается.
Пролиферативная фаза начинается в течение нескольких дней после травмы и включает четыре важных процесса: эпителизацию, ангиогенез, образование коллагена и сокращение. Эпителизация относится к развитию нового эпидермиса и грануляционной ткани. Грануляционная ткань — это новая соединительная ткань с новыми, хрупкими, тонкостенными капиллярами. Коллаген образуется для обеспечения прочности и целостности раны. В конце фазы пролиферации рана начинает сокращаться в размерах.
Капилляры начинают развиваться в ране через 24 часа после травмы в ходе процесса, называемого ангиогенезом. Эти капилляры приносят больше кислорода и питательных веществ в рану для заживления. При выполнении перевязок медсестре важно защищать эту грануляционную ткань и связанные с ней новые капилляры. Здоровая грануляционная ткань выглядит розовой из-за образования новых капилляров. Она также влажная, безболезненная на ощупь и может казаться «бугристой». Напротив, нездоровая грануляционная ткань темно-красная и болезненная. Она легко кровоточит при минимальном контакте и может быть покрыта блестящей белой или желтой фиброзной тканью, называемой биопленкой, которую необходимо удалить, поскольку она препятствует заживлению. Нездоровая грануляционная ткань часто вызвана инфекцией, поэтому при подозрении на инфекцию следует получить посевы раны. Затем поставщик услуг может назначить соответствующее лечение антибиотиками на основе результатов посева.
В фазе созревания коллаген продолжает вырабатываться для укрепления раны. Коллаген придает ране прочность, предотвращая ее повторное открытие. Рана обычно заживает в течение 4-5 недель и часто оставляет после себя шрам. Рубцовая ткань изначально плотная, красная и слегка приподнятая из-за избыточного отложения коллагена. Со временем шрам начинает размягчаться, уплощаться и становится бледным примерно через девять месяцев.
Заживление кожи после ран — это сложный феномен, включающий несколько клеточных, гуморальных и молекулярных путей. Он начинается сразу после появления повреждения и может сохраняться в течение длительного времени, возможно, в течение нескольких лет. Рассматриваемое состояние включает в себя случаи разрывов тканей, приводящих к функциональным нарушениям. Регенерация влечет за собой замену поврежденной ткани, в то время как заживление кожи включает в себя процесс фиброза и последующее образование рубцов. Тем не менее, современные исследования показывают, что недостаток определенного типа клеток или отсутствие медиатора может компенсироваться другими