Профессиональная деятельность фельдшера при остром животе. Почечная колика.

«Брюшина — это серозная оболочка, выстилающая брюшную полость. Она состоит из мезотелиальных клеток, которые поддерживаются тонким слоем фиброзной ткани и эмбриологически происходит из мезодермы. Брюшина служит для поддержки органов брюшной полости и действует как канал для прохождения нервов, кровеносных сосудов и лимфатических сосудов» [6, С. 54]. Хотя брюшина тонкая, она состоит из 2 слоев с потенциальным пространством между ними. Потенциальное пространство между 2 слоями содержит около 50–100 мл серозной жидкости, которая предотвращает трение и позволяет слоям и органам свободно скользить. Наружный слой — это париетальная брюшина, которая прикрепляется к стенкам брюшины и таза. Внутренний висцеральный слой обертывает внутренние органы, расположенные внутри внутрибрюшинного пространства. Структуры, ограниченные брюшинной полостью, могут быть внутрибрюшинными или забрюшинными.
Забрюшинное пространство содержит крупные сосуды живота и таза. Артериальное кровоснабжение осуществляется из брюшной аорты и всех ее ветвей. Нижняя полая вена и ее притоки обеспечивают венозный дренаж забрюшинного пространства и его структур.
Брюшина состоит из 2 слоев: поверхностного париетального слоя и глубокого висцерального слоя. Брюшинная полость содержит сальник, связки и брыжейку. Внутрибрюшинные органы включают желудок, селезенку, печень, первую и четвертую части двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку, поперечную и сигмовидную кишку. Забрюшинные органы лежат за задней оболочкой брюшины и включают аорту, пищевод, вторую и третью части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочную кишку, поджелудочную железу, почки, мочеточники и надпочечники.
«Большой мешок простирается от диафрагмы до полости таза. Он разделен на надободочную и подободочную части поперечной брыжейкой ободочной кишки. Надободочная часть находится спереди и выше поперечной брыжейки ободочной кишки и содержит печень, желудок и селезенку. Подободочное пространство содержит тонкую кишку, восходящую ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку» [6, С. 78].
Важное пространство в брюшинной полости — сальниковое отверстие, которое обеспечивает сообщение между большим и малым мешками. Оно ограничено гепатодуоденальной связкой спереди, нижней полой веной (НПВ) сзади, двенадцатиперстной кишкой снизу и хвостатой долей печени сверху.
Париетальная брюшина получает кровь из сосудистой системы брюшной стенки, включая подвздошные, поясничные, эпигастральные и межреберные артерии. Висцеральная брюшина получает кровь из верхней и нижней брыжеечных артерий. Две части брюшины также различаются по венозному оттоку: париетальная брюшина впадает в нижнюю полую вену, а висцеральная брюшина впадает в воротную вену.
Забрюшинные органы находятся позади брюшины в забрюшинном пространстве, и только их передняя стенка покрыта париетальной брюшиной. В первую очередь забрюшинные органы: почка, надпочечники и мочеточник. Другие забрюшинные органы: поджелудочная железа, дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка.
Лимфатическая цепь забрюшинного пространства богата и обширна. Лимфатические сосуды обычно следуют за артериями, а названные лимфатические узлы обычно находятся около корня артерий. Лимфатические узлы, лежащие в забрюшинном пространстве живота, — это нижние диафрагмальные узлы и поясничные узлы. Поясничные узлы окружают нижнюю полую вену и аорту и далее классифицируются как левые поясничные, промежуточные и правые поясничные.
Вокруг крупных сосудов лежат три группы лимфатических узлов, названия которых соответствуют каждому сосуду. Вокруг аорты расположены преаортальные, парааортальные и ретроаортальные узлы. Аналогично, вокруг нижней полой вены существуют прекавальные, паракавальные и ретрокавальные узлы. Забрюшинная лимфатическая цепь таза состоит из общих подвздошных, наружных и внутренних подвздошных, запирательных и крестцовых лимфатических узлов.
«Существует обширная сеть нервов, которые проходят через забрюшинное пространство и связанные с ним структуры и снабжают их. Шесть пар теменных нервов ответвляются от поясничного сплетения с двух сторон. Это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, генитофеморальный, латеральный бедренный кожный, запирательный и бедренный нервы. Пояснично-крестцовый ствол и вентральные ветви S1-S3 и часть S4 объединяются, образуя крестцовое сплетение, которое дает начало многим нервам, находящимся в забрюшинном пространстве» [5, С. 54]. Верхний и нижний ягодичные нервы образуются из крестцового сплетения с двух сторон. Из крестцового сплетения также выходят правый и левый поясничные симпатические стволы, а также большой, малый и младший грудные внутренностные нервы и четыре поясничных внутренностных нерва. Все они обеспечивают симпатическую иннервацию брюшных и тазовых органов. Тазовые спланхнические нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию структур брюшной полости. Блуждающий и спланхнические нервы вместе с чревным, верхним брыжеечным и аортокоренальным ганглиями образуют вегетативные сплетения. Они несут симпатические, парасимпатические и сенсорные (преимущественно болевые) волокна.
Мышцы в забрюшинном пространстве можно организовать на основе их расположения. Мышцы, вносящие вклад в задний край забрюшинного пространства, в основном состоят из поперечной брюшной мышцы, поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и подвздошной мышцы. Параостистые мышцы вносят вклад в медиальную границу по обе стороны от позвоночника, а брюшная мускулатура образует латеральный край. Верхняя граница частично образована диафрагмой, в то время как подвздошно-поясничная мышца является основной мышцей, вносящей вклад в нижнюю границу.
Лечение большинства состояний, связанных с забрюшинным пространством, требует хирургического вмешательства. Таким образом, глубокое понимание анатомии забрюшинного пространства имеет жизненно важное значение для хирургии, затрагивающей эту область. Осложнения могут возникнуть из-за непреднамеренного повреждения структур, расположенных в забрюшинном пространстве, во время хирургических манипуляций или инструментирования.

1. 2. Острый живот. Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Боль в животе может быть схваткообразной, тупой или ноющей, постоянной или периодической.
Схваткообразная боль в животе характеризуется болью, которая усиливается короткими волнами до максимума, а затем резко прекращается на период полного отсутствия боли. Повторение боли происходит с интервалами. Этот тип боли связан с механической непроходимостью тонкого кишечника, и когда он явно присутствует, он патогномоничен для этого состояния. Интервал между схваткообразными болями помогает локализовать место непроходимости с короткими безболезненными интервалами при более проксимальных непроходимостях и более длинными безболезненными интервалами при более дистальной непроходимости.
Постоянная тупая или ноющая боль в животе обычно вызвана растяжением или отеком стенки полого органа. Боль от растяжения капсулы печени и селезенки также может восприниматься как тупая или ноющая боль.
Когда полые органы, такие как желчный пузырь, растягиваются, что чаще всего происходит из-за обструкции пузырного протока, ощущается постоянная, тупая, ноющая боль. Когда желчный пузырь сокращается против обструкции, растяжение стенки желчного пузыря внезапно усиливается, вызывая крещендо боли в дополнение к уже имеющейся постоянной тупой боли (желчно-пузырная колика).
««Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Таким образом, термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания» [1, С. 91]. Острый живот — это состояние, требующее срочного внимания и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, окклюзией сосудов или обструкцией. Пациент обычно обращается с внезапным началом боли в животе с сопутствующей тошнотой или рвотой.
Распространенные причины острого живота:
-Аппендицит.
-Заболевания желчевыводящих путей – желчная колика, холецистит.
-Панкреатит.
-Заболевания желудка и тонкого кишечника – воспаление, перфорация.
-Кишечная непроходимость.
-Воспалительные заболевания толстой кишки – дивертикулит, колит.
-Перфорация толстой кишки.
-Мочеточниковая колика.
-Пиелонефрит.
-Разрыв аневризмы брюшной аорты.
Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку может указывать на локализованный процесс. Однако у пациентов со свободным воздухом она может проявляться диффузной болью в животе. Аускультация может выявить отсутствие кишечных шумов, а пальпация может выявить болезненность при отскоке и защитное напряжение, что указывает на перитонит. Причинами острого живота являются аппендицит, перфорированная язва желудка, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот кишок, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемия кишечника.
«Распространенные причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит. Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острый живот, включают мезентериальную ишемию и разорванную аневризму брюшной аорты» [1, С. 105]. Акушерские и гинекологические причины включают разорванную внематочную беременность и перекрут яичника. Урологические состояния, включая колику мочеточника и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы включают непроходимость тонкого кишечника в качестве причины острого живота. У новорожденных может наблюдаться некротизирующий энтероколит.
Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще возникают дивертикулит, холецистит и сосудистые неотложные состояния.
Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации живота, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью автономной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто срединная, плохо локализованная, глубокая и тупая. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, иррадиирует в эпигастрий.
Соматические чувствительные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль более острая и лучше локализованная. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна разделяют сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль от соматического распределения. Это объясняет холецистит, иррадиирующий в правую лопатку.
Анамнез и физический осмотр позволяют исключить некоторые диагнозы и предположить другие. Немедленное начало боли предполагает сосудистое событие, такое как мезентериальная ишемия. Обморок намекает на потерю крови, как из-за разорванной внематочной или протекающей аневризмы брюшной аорты (ААА). Различные причины острого живота имеют классические проявления. Аппендицит, как предполагается, начинается с тупой боли в области пупка, которая со временем перемещается в правый нижний квадрант. Перекрут яичника начинается с внезапной, односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и зачастую связана с рвотой. К сожалению, большинство заболеваний не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться точно так же, как почечная колика или доброкачественная боль в пояснице.
Боль в различных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно локализуется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом верхнем квадранте.
Острая боль в животе является частым показанием к проведению визуализации. Визуализация может иметь положительный эффект на точность клинического диагноза, повышать степень диагностической уверенности и помогать в принятии решений. Тем не менее, выбор визуализационного исследования в качестве первоначального теста обычно зависит от клинической картины. Обзорные рентгенограммы брюшной полости могут быть полезны в случаях подозрения на кишечную непроходимость или когда вызывает беспокойство перфорация органа в брюшной полости. Аналогичным образом рентгенограммы грудной клетки могут помочь исключить пневмонию. Однако, использовать ли ультрасонографию и/или компьютерную томографию (КТ) у пациентов с болью в животе, является спорным вопросом в неотложной медицине; поскольку оба метода имеют свою внутреннюю полезность в различных ситуациях. Независимо от этого, как клинические модели проявления и процесса заболевания, так и операционные вопросы в конкретных условиях здравоохранения должны определять решение и выбор использования любого конкретного исследования и/или визуализации.
Ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (ЖК) или проблемы с простатой. Гинекологическое исследование должно проводиться при подозрении на гинекологический источник боли. Молодому мужчине с болью в животе необходимо провести тестикулярное исследование, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на предмет грыж должно быть рутинным.
Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. Важно знать, есть ли у пациента с мезентериальной ишемией мерцательная аритмия. Обычно проводится общий анализ крови (ОАК), полный метаболический профиль и липаза. При сепсисе или мезентериальной ишемии следует назначить лактат. Для обследования внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки на беременность.
Диагностическое УЗИ является предпочтительным методом при холецистите, детском аппендиците, внематочной разрыве и перекруте яичника. Многосрезовая спиральная КТ значительно упростила диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (IV) контраста. Пероральное контрастирование занимает много времени и обычно не является необходимым. МРТ обычно не используется просто из-за времени, необходимого для потенциально нестабильного пациента.