Сестринская помощь при хроническом холецистите

Хронический холецистит представляет собой длительное воспалительное заболевание желчного пузыря, характеризующееся постепенным разрушением его стенок, нарушением моторной функции и изменением состава желчи. Данное заболевание более распространено у женской половины населения экономически развитых стран, увеличивается в среднем и пожилом возрасте.
Развитие хронического холецистита тесно связано с прогрессированием желчнокаменной болезни, этиология которой такая же, как и процесса камнеобразования. По мнению современных гастроэнтерологов и гепатологов, основными причинами воспалительных поражений оболочки желчного пузыря при желчнокаменной болезни являются:
Раздражение слизистой конкрементами. Вначале мелкие камни плавают в желчи и выводятся из пузыря во время желчеотделения. По мере камнеобразования желчные камни увеличиваются в размерах и начинают оказывать механическое давление на стенки органа, вызывая локальное воспаление, атрофию и некроз. Наиболее опасны крупные многогранные образования.
Застой желчи. Холестаз способствует кристаллизации и росту кальцифицированных отложений, повышает риск обструкции желчных протоков и механического повреждения слизистых оболочек, создает условия для быстрого роста микроорганизмов. Воспаление на фоне кальцификации чаще возникает при нарушении подвижности желчного пузыря и желчевыводящих путей, опухолях поджелудочной железы, обтурирующих Фатеров сосочек, объемных образованиях (опухоли, эхинококковые кисты) в желчных протоках.
Инфицирование желчного пузыря. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы высеваются из желчи у 50-75% пациентов с хроническим холециститом. Патогенные микроорганизмы обычно проникают в орган гематогенным, лимфатическим путем и реже – восходящим путем через просвет двенадцатиперстной кишки. Воспаление обычно вызывается кишечной палочкой или микобактериями и возникает при наличии очагов инфекции в других органах или при ослаблении иммунитета, например, при беременности, сахарном диабете или приеме иммуносупрессивных препаратов. [4]
Существует ряд факторов, которые резко увеличивают вероятность развития заболевания. К ним относят:
пол – у женщин данная форма диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
наследственная предрасположенность;
возраст – чем старше человек, тем выше риск образования конкрементов;
неправильное питание (злоупотребление фастфудом, острой, жирной, копченой пищей, переедание);
нарушение обменных процессов;
беременность, многократные роды;
ожирение;
малоподвижный образ жизни;
злоупотребление алкоголем, курение;
инфицирование органов пищеварения или гепатобилиарной системы патогенной микрофлорой;
цирроз печени. [7]
Патогенез хронического холецистита
Хронический холецистит начинается с повреждения слизистой оболочки желчного пузыря инфекционными агентами, токсинами или механическими факторами. Развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся инфильтрацией стенки пузыря лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками.
После этого и параллельно этому происходит нарушение тонуса стенки желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, по причине чего желчь застаивается, чем усугубляется формирование камней и диспепсия.
Симптомы хронического холецистита начинают проявляться при чрезмерном повреждении стенки желчного пузыря камнями (или обтурации желчных протоков конкрементами) и инфицировании желчи. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии), а также снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения активности клеток печени, что также усугубляет уже сформированные дисхолию и дискринию.
Классификация
1. Этиологическая классификация:
Калькулезный холецистит. Эта форма холецистита развивается в результате обструкции желчного пузыря желчными камнями. Камни блокируют пузырный проток, вызывая застой желчи и последующее воспаление. Калькулезный холецистит является наиболее распространенной формой хронического холецистита.
Акалькулезный (безкамненный) холецистит. Акалькулезный холецистит развивается без наличия желчных камней и обычно связан с другими факторами, такими как тяжелые инфекции, травмы, оперативные вмешательства или сепсис. Это состояние встречается реже, но имеет более высокий риск осложнений. [6]
2. По клиническому течению:
Латентный (бессимптомный).
Рецидивирующий (с периодами обострений и ремиссий).
3. По степени тяжести:
Лёгкая форма.
Среднетяжёлая.
Тяжёлая (с осложнениями).
В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:
по гипермоторному типу;
по гипомоторному типу;
по смешанному типу;
отключенный желчный пузырь.
Если говорить о причинном факторе воспалительного процесса, нужно выделить следующие формы заболевания (по частоте встречаемости):
бактериальный;
вирусный;
паразитарный;
аллергический;
иммуногенный (немикробный);
ферментативный;
неясного происхождения (идиопатический).
Одним из основных симптомов хронического холецистита является боль в правом подреберье. Боль может иррадиировать в правое плечо, лопатку или спину. Характер боли может варьироваться от тупой и постоянной до острой и приступообразной. Боль обычно усиливается после приема пищи, особенно жирной или острой. Воспаление желчного пузыря часто сопровождается повышением температуры тела и ознобом. Лихорадка может быть субфебрильной или достигать высоких значений, указывая на выраженный воспалительный процесс.
Тошнота и рвота являются частыми симптомами хронического холецистита. Рвота может приносить временное облегчение, но не устраняет боль и дискомфорт. Эти симптомы связаны с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и рефлекторным ответом на воспаление. Желтуха может развиться при обструкции общего желчного протока, что приводит к накоплению билирубина в крови. Желтуха проявляется пожелтением кожи и слизистых оболочек, а также потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Пациенты с хроническим холециститом часто жалуются на общее недомогание, слабость и утомляемость. Эти симптомы связаны с интоксикацией организма и воспалительным процессом. [12]
При отсутствии своевременного и адекватного лечения хронический холецистит может привести к развитию серьезных осложнений.:
1. Эмпиема желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря развивается в результате накопления гнойного содержимого в полости желчного пузыря. Это состояние сопровождается выраженной лихорадкой, ознобом, сильной болью и интоксикацией. Эмпиема требует неотложного хирургического вмешательства для предотвращения разрыва желчного пузыря и развития перитонита.
2. Перфорация желчного пузыря. Перфорация желчного пузыря является одним из наиболее опасных осложнений хронического холецистита. Это состояние развивается в результате некроза стенки желчного пузыря и сопровождается разрывом его стенок с выходом содержимого в брюшную полость. Перфорация может привести к развитию перитонита – воспаления брюшины, которое требует неотложной хирургической помощи.
3. Перитонит. Перитонит развивается при попадании инфицированного содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Это состояние сопровождается выраженной болью, лихорадкой, тахикардией, напряжением мышц живота и общей интоксикацией. Перитонит требует немедленного хирургического вмешательства и интенсивной терапии.
4. Холангит. Холангит – это воспаление желчных протоков, которое может развиться на фоне обострения холецистита. Симптомы холангита включают лихорадку, желтуху, боль в правом подреберье и общее недомогание. Холангит может привести к развитию сепсиса и требует немедленного лечения.
Таким образом, хронический холецистит – это длительное воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторики и изменением состава желчи. Основной причиной хронического холецистита является длительное воспаление желчного пузыря, чаще всего связанное с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

1.2 Клинические проявления и лечебно-диагностическая тактика при хроническом холецистите
Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. На основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:
1) симптом Захарьина – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;
2) симптом Образцова – усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;
3) симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
4) симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) симптом Лепене – резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;
6) симптом Пекарского – резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;
7) симптом Керра – определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;
8) симптом Мерфи – кисть левой руки нужно положить так, чтобы большой палец поместился в области желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки – по краю реберной дуги. Глубокий вдох будет невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем. [1]
Лабораторное исследование крови.
Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Эти же показатели также могут быть использованы для контроля течения заболевания во время лечения. В биохимическом анализе крови отмечается повышение общего билирубина крови, уровня АЛТ и щелочной фосфатазы.
В настоящее время наиболее распространенными инструментальными методами диагностики холецистита являются УЗИ, эндосонография, эндоскопический и рентгенологические (ЭРХПГ, КТ) методы.
Наиболее легкодоступным является ультразвуковое исследование, которое является методом диагностики, позволяющим выявить повреждение системы желчевыводящих путей в 99,6%. Это основной диагностический метод для подтверждения размера и формы органа, толщины стенки и сократительной функции.
Ультразвук показывает образование неэхогенных образований, таких как камни, патологическую деформацию стенки желчного пузыря и изменения моторики. При ультразвуковом исследовании отчетливо видны характерные признаки холецистита. У пациентов с холециститом наблюдается утолщение деформированной стенки желчного пузыря.
Эндоскопическое УЗИ обладает большим объемом информации и может выявлять патологические образования, которые не были диагностированы с помощью УЗИ, компьютерной томографии и ЭРХПГ. Его разрешающая способность в несколько раз выше, чем у обычного ультразвука. При эндоскопии особенно важна информация о состоянии большого дуоденального сосочка (БДС).
Обнаружение папиллита указывает на то, что повреждение БДС косвенно может быть вызвано обтурацией его камнем. В просвете БДС обнаруживаются клиновидные конкременты; проходимость БДС по мере поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки оценивается по технической возможности эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).