Хирургия: острый холецистит

ВВЕДЕНИЕ


Болезни желчного пузыря являются одними из наиболее распростра-ненных заболеваний органов пищеварения. В последние десятилетия распро-страненность таких заболеваний повысилась и продолжает нарастать, увели-чиваясь за каждые 10 лет примерно в 2 раза. Специфика современной жизни, особенности питания (переедание, преобладание в рационе жирной пищи и т.д.), стрессовые состояния, малоподвижный образ жизни, нарушения мета-болизма и вредные привычки значительно влияют на рост, распространён-ность и динамику данной патологии.
Острый холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузы-ря, которое характеризуется интенсивной болью в правом подреберье, ли-хорадкой и другими симптомами. Острый холецистит – одна из форм желч-нокаменной болезни, поэтому его распространенность коррелирует с часто-той ЖКБ в популяции. Острый холецистит занимает лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Калькулезный холецистит развивается у 10–15% взрослого населения. Патология обычно диагностиру-ется после 40 лет, женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин.
Острый холецистит является одной из наиболее распространенных хи-рургических патологий органов брюшной полости, требующих неотложной медицинской помощи. Увеличение частоты гангренозного, флегмонозного холецистита, развитие перитонита и сепсиса создают высокие риски для жиз-ни пациентов и требуют экстренного хирургического вмешательства. При осложненных формах (перфорация, эмпиема, перитонит) смертность может достигать 10–15%, особенно у пожилых пациентов и людей с сопутствую-щими заболеваниями.
Актуальность темы: острый холецистит является одной из актуальных проблем современной хирургии, что обусловлено как значительной частотой его возникновения, так и высокими показателями летальности, особенно при осложненных формах заболевания, которые требуют проведения хирургиче-ского лечения и правильной организации сестринского ухода за пациентом, что делает тему данной работы актуальной в настоящее время. Медицинская сестра играет ключевую роль в процессе реабилитации пациентов с острым холециститом, обеспечивая уход, поддержку и консультирование на всех этапах восстановления.
Цель: изучить особенности острого холецистита.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез острого холецистита;
2.Изучить клинические проявления и лечебно-диагностическую тактику при остром холецистите;
3.Провести анкетирование пациентов;
4.Проанализировать участие медицинской сестры в лечебно-диагностической деятельности при остром холецистите.














ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЕ
1.1. Острый холецистит: этиология, патогенез


Острый холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузы-ря, которое характеризуется резкой симптоматикой и, часто, непростым те-чением с высокими рисками осложнения. Данное заболевание более распро-странено у женской половины населения экономически развитых стран, уве-личивается в среднем и пожилом возрасте. Развитие холецистита тесно свя-зано с прогрессированием желчнокаменной болезни, этиология которой та-кая же, как и процесса камнеобразования. По мнению современных гастро-энтерологов и гепатологов, основными причинами воспалительных пораже-ний оболочки желчного пузыря при желчнокаменной болезни являются:
• Раздражение слизистой конкрементами. Вначале мелкие камни плавают в желчи и выводятся из пузыря во время желчеотделения. По мере камнеобразования желчные камни увеличиваются в размерах и начинают оказывать механическое давление на стенки органа, вызывая локальное вос-паление, атрофию и некроз. Наиболее опасны крупные многогранные обра-зования.
• Застой желчи. Холестаз способствует кристаллизации и росту кальцифицированных отложений, повышает риск обструкции желчных про-токов и механического повреждения слизистых оболочек, создает условия для быстрого роста микроорганизмов. Воспаление на фоне кальцификации чаще возникает при нарушении подвижности желчного пузыря и желчевы-водящих путей, опухолях поджелудочной железы, обтурирующих Фатеров сосочек, объемных образованиях (опухоли, эхинококковые кисты) в желч-ных протоках.
• Инфицирование желчного пузыря. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы высеваются из желчи у 50-75% пациентов с хо-лециститом. Патогенные микроорганизмы обычно проникают в орган гема-тогенным, лимфатическим путем и реже – восходящим путем через просвет двенадцатиперстной кишки. Воспаление обычно вызывается кишечной па-лочкой или микобактериями и возникает при наличии очагов инфекции в других органах или при ослаблении иммунитета, например, при беременно-сти, сахарном диабете или приеме иммуносупрессивных препаратов. [4]
Существует ряд факторов, которые резко увеличивают вероятность развития заболевания. К ним относят:
• пол – у женщин данная форма диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
• наследственная предрасположенность;
• возраст – чем старше человек, тем выше риск образования кон-крементов;
• неправильное питание (злоупотребление фастфудом, острой, жирной, копченой пищей, переедание);
• нарушение обменных процессов;
• беременность, многократные роды;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• злоупотребление алкоголем, курение;
• инфицирование органов пищеварения или гепатобилиарной си-стемы патогенной микрофлорой;
• цирроз печени. [7]
Патогенез острого холецистита
Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, ко-торый запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугуб-ляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком. В результате билиарной гипертензии происходит ак-тивация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым ме-ханизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофло-ры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях – по-рочный круг замыкается.
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирую-щей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием ал-коголя, острой, жирной пищи, сильный стресс. Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый хо-лецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослаблен-ными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфо-рацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты ле-тальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения. [7]
Классификация
1. По этиологии (причине возникновения):
• Калькулезный (обструктивный) – развивается из-за закупорки пузырного протока камнем.
• Бескаменный (некалькулезный) – встречается реже, связан с ин-фекциями, сосудистыми нарушениями, стрессовыми состояниями (например, у тяжелобольных пациентов).
2. По степени тяжести:
• Легкая форма – минимальные воспалительные изменения, отсут-ствие осложнений, быстрое восстановление.
• Среднетяжелая форма – выраженное воспаление, появление ин-фильтрации, возможны первые осложнения (перихолецистит, незначитель-ный гнойный процесс).
• Тяжелая форма – некротические и гнойные изменения, высокий риск перфорации, распространения инфекции, развития сепсиса.
3. По морфологическим изменениям (стадии воспаления):
• Катаральный холецистит – начальная стадия, воспаление без гнойного процесса.
• Флегмонозный холецистит – утолщение стенок желчного пузыря, наличие гноя, выраженный отек.
• Гангренозный холецистит – некроз стенки желчного пузыря, вы-сокий риск перфорации и перитонита.
4. По наличию осложнений:
• Неосложненный – воспаление ограничено желчным пузырем.
• Осложненный – может сопровождаться эмпиемой желчного пу-зыря, перфорацией, абсцессами, перитонитом, сепсисом. [2]


1.2 Клинические проявления и лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите


Одним из основных симптомов холецистита является боль в правом подреберье. Боль может иррадиировать в правое плечо, лопатку или спину. Характер боли может варьироваться от тупой до острой и приступообраз-ной. Боль обычно усиливается после приема пищи, особенно жирной или острой. Воспаление желчного пузыря часто сопровождается повышением температуры тела и ознобом. Лихорадка может быть субфебрильной или до-стигать высоких значений, указывая на выраженный воспалительный про-цесс.
Тошнота и рвота являются частыми симптомами холецистита. Рвота может приносить временное облегчение, но не устраняет боль и дискомфорт. Эти симптомы связаны с нарушением моторики желудочно-кишечного трак-та и рефлекторным ответом на воспаление. Желтуха может развиться при об-струкции общего желчного протока, что приводит к накоплению билирубина в крови. Желтуха проявляется пожелтением кожи и слизистых оболочек, а также потемнением мочи и обесцвечиванием кала. [12]
При отсутствии своевременного и адекватного лечения холецистит мо-жет привести к развитию серьезных осложнений.:
1. Эмпиема желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря развивается в результате накопления гнойного содержимого в полости желчного пузыря. Это состояние сопровождается выраженной лихорадкой, ознобом, сильной болью и интоксикацией. Эмпиема требует неотложного хирургического вмешательства для предотвращения разрыва желчного пузыря и развития перитонита.
2. Перфорация желчного пузыря. Перфорация желчного пузыря явля-ется одним из наиболее опасных осложнений холецистита. Это состояние развивается в результате некроза стенки желчного пузыря и сопровождается разрывом его стенок с выходом содержимого в брюшную полость. Перфо-рация может привести к развитию перитонита – воспаления брюшины, кото-рое требует неотложной хирургической помощи.
3. Перитонит. Перитонит развивается при попадании инфицированного содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Это состояние сопро-вождается выраженной болью, лихорадкой, тахикардией, напряжением мышц живота и общей интоксикацией. Перитонит требует немедленного хи-рургического вмешательства и интенсивной терапии.
4. Холангит. Холангит – это воспаление желчных протоков, которое может развиться на фоне обострения холецистита. Симптомы холангита включают лихорадку, желтуху, боль в правом подреберье и общее недомо-гание. Холангит может привести к развитию сепсиса и требует немедленного лечения.
Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. На осно-вании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обсле-дования может установить предварительный диагноз. При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:
1) симптом Захарьина – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;
2) симптом Образцова – усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;
3) симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании реб-ром ладони по правой реберной дуге;
4) симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) симптом Лепене – резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;
6) симптом Пекарского – резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;
7) симптом Керра – определение при помощи пальпации и легкой пер-куссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;
8) симптом Мерфи – кисть левой руки нужно положить так, чтобы большой палец поместился в области желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки – по краю реберной дуги. Глубокий вдох будет невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем. [1]
Лабораторное исследование крови.
Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повыше-ние СОЭ. Эти же показатели также могут быть использованы для контроля течения заболевания во время лечения. В биохимическом анализе крови от-мечается повышение общего билирубина крови, уровня АЛТ и щелочной фосфатазы.
В настоящее время наиболее распространенными инструментальными методами диагностики холецистита являются УЗИ, эндосонография, эндо-скопический и рентгенологические (ЭРХПГ, КТ) методы.
Наиболее легкодоступным является ультразвуковое исследование, ко-торое является методом диагностики, позволяющим выявить повреждение системы желчевыводящих путей в 99,6%. Это основной диагностический ме-тод для подтверждения размера и формы органа, толщины стенки и сократи-тельной функции.
Ультразвук показывает образование неэхогенных образований, таких как камни, патологическую деформацию стенки желчного пузыря и измене-ния моторики. При ультразвуковом исследовании отчетливо видны харак-терные признаки холецистита. У пациентов с холециститом наблюдается утолщение деформированной стенки желчного пузыря.
Эндоскопическое УЗИ обладает большим объемом информации и мо-жет выявлять патологические образования, которые не были диагностирова-ны с помощью УЗИ, компьютерной томографии и ЭРХПГ. Его разрешаю-щая способность в несколько раз выше, чем у обычного ультразвука. При эндоскопии особенно важна информация о состоянии большого дуоденаль-ного сосочка (БДС).
Обнаружение папиллита указывает на то, что повреждение БДС кос-венно может быть вызвано обтурацией его камнем. В просвете БДС обнару-живаются клиновидные конкременты; проходимость БДС по мере поступле-ния желчи в просвет двенадцатиперстной кишки оценивается по технической возможности эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
Одним из наиболее эффективных методов диагностики холецистита яв-ляется ЭРХПГ. При исследовании системы желчевыводящих путей ЭРХПГ предоставляет ценную информацию о состоянии фатерова соска, общего желчного протока, наличии камней, стеноза и других факторах, вызываю-щих блокирование желчеоттока. Метод включает изменения диаметра про-тока поджелудочной железы, его отклонение, наличие стеноза или дилата-ции, расположение обструкции, изменения в структуре протока, кальцини-рование и белковые пробки протока поджелудочной железы, а также стрик-туры главного протока поджелудочной железы. [2]
Наиболее часто используемые методы диагностики холецистита вклю-чают диагностические операции по выявлению камней в желчных протоках и других факторов, препятствующих нормальному оттоку желчи. Не вызывает сомнений также ценность использования компьютерной томографии при ди-агностике холецистита. В совокупности данные лабораторных и инструмен-тальных методов диагностики позволяют поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента с холециститом.
Успешное лечение холецистита основано на использовании правильно-го сочетания хирургического вмешательства и консервативного лечения.
Диета показана на всех стадиях болезни. В первые сутки рецидива пи-тание ограничивается употреблением жидкостей, в дальнейшем рекомендо-вано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 ча-сов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жир-ное мясо, майонез, торты.
При остром холецистите назначают антибактериальные средства (ами-ногликозиды в комбинации с линкозамидами, имидазолы в сочетании с це-фалоспоринами 3-го поколения, карбапенемы), миотропные спазмолитики, которые за счет воздействия на мышечную оболочку пузыря и желчных про-токов устраняют холестаз. При выраженном болевом синдроме (желчной ко-лике) показаны нестероидные противовоспалительные средства, реже – наркотические анальгетики. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
Экстренное хирургическое лечение должно проводиться при клинике желчного перитонита, неудаче консервативного лечения холецистита или усилении воспалительного процесса. В других случаях проводится интен-сивное консервативное лечение. После того, как острое состояние купирова-но, пациента обследуют и оперируют в плановом порядке.
Широкое внедрение малоинвазивных видеолапароскопических методов внесло важные коррективы в хирургическую стратегию лечения холецистита. Золотым стандартом лечения холецистита считается ЭПСТ. В дополнение к ЭПСТ для удаления камней из желчного протока также может быть исполь-зовано интраоперационное тотальное удаление камней из желчного протока с помощью лапароскопии или открытой операции. По сравнению с ЭПСТ, использование лапароскопической тотальной холангиотомии технически сложно, но использование этого варианта для восстановления проходимости желчевыводящих путей может позволить сохранить сфинктер БДС.
Профилактика холецистита направлена на устранение факторов риска, поддержание здорового образа жизни и регулярное медицинское наблюде-ние. Основные меры профилактики включают:
1. Правильное питание.
Рекомендуется соблюдать рациональное питание с достаточным содер-жанием белков, жиров и углеводов. Важно избегать избыточного потребле-ния жирной, жареной, острой пищи и продуктов, богатых холестерином. Прием пищи рекомендуется разделить на несколько небольших порций в те-чение дня, чтобы избежать перегрузки желудочно-кишечного тракта. В ра-цион следует включать больше овощей, фруктов и цельнозерновых продук-тов, которые способствуют улучшению работы желудочно-кишечного тракта и предотвращению запоров.
2. Контроль массы тела.
Избыточная масса тела является одним из факторов риска развития желчнокаменной болезни и, соответственно, холецистита. Регулярные физи-ческие нагрузки и контроль за массой тела помогают снизить этот риск.
3. Отказ от вредных привычек.
Алкоголь и курение негативно влияют на печень и желчевыводящие пути, повышая риск развития желчнокаменной болезни и холецистита.
4. Регулярные медицинские осмотры.
Регулярные посещения врача и проведение ультразвуковых исследова-ний помогают своевременно выявлять изменения в желчном пузыре и желче-выводящих путях. [7]