Билиарный панкреатит

Введение

Билиарный панкреатит представляет собой одну из наиболее распространенных и тяжелых форм острого панкреатита, развитие которой тесно связано с патологией билиарной системы. Эта форма заболевания характеризуется воспалением поджелудочной железы, возникающим вследствие обструкции общего желчного протока, чаще всего желчными камнями, мигрирующими из желчного пузыря. Подобная обструкция приводит к каскаду патофизиологических изменений, в конечном итоге повреждающих ткани поджелудочной железы и вызывающих системные осложнения.
Актуальность проблемы билиарного панкреатита обусловлена его высокой распространенностью, тяжестью течения, значительной летальностью и существенными экономическими затратами, связанными с диагностикой и лечением.















1 Понятие и причины возникновения билиарного панкреатита

Билиарный панкреатит – это хроническое заболевание поджелудочной железы, развитие которого тесно связано с воспалительными процессами и другими патологиями гепатобилиарной зоны. За последние десятилетия во всем мире отмечается более чем двукратное увеличение заболеваемости панкреатитом; в России этот показатель увеличился втрое среди взрослых и вчетверо среди детей. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одна из наиболее распространенных причин хронического панкреатита, который диагностируется в 25-90% случаев ЖКБ (рис. 1).

Рисунок 1 - Панкреатит
Обострения болезни, как правило, обусловлены перемещением камня по желчным путям. В таких случаях пациенту рекомендуется хирургическое вмешательство. В случае отказа от операции необходимо предупредить больного о возможности более обширного оперативного вмешательства при повторных приступах колики. Раннее лечение болезней желчевыводящих путей способствует уменьшению частоты возникновения билиарного панкреатита.
Взаимосвязь между желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом хорошо известна и подтверждена клинически. Ключевую роль в развитии билиарного панкреатита (БП) играет попадание желчи в протоки поджелудочной железы (ПЖ) с последующим ее застоем и взаимодействием с ферментами ПЖ и микрофлорой. Это приводит к высвобождению желчных кислот и преждевременной активации панкреатических ферментов непосредственно в протоковой системе железы. В результате происходит повреждение защитных механизмов ПЖ и ее паренхимы, что аналогично процессам, наблюдаемым при панкреато-билиарных рефлюксах и развитии ферментативного холецистита[2].
Известно, что более высокое давление секреции в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком предотвращает билиарно-панкреатический рефлюкс. Следовательно, инициатором БП является повышение давления в желчных протоках, которое может быть вызвано как функциональными нарушениями (например, диссинергией в работе сфинктеров дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонусом сфинктера Одди), так и органическими патологиями (мелкими камнями, сгустками желчи, стриктурами в терминальном отделе общего желчного протока, высоким панкреато-билиарным соустьем, стенозирующим папиллитом и т. д.), часто сопутствующими ЖКБ.
Важно отметить, что дисфункции билиарной системы, особенно сфинктера Одди, являются распространенным проявлением ЖКБ. Функциональные нарушения при дисфункции сфинктера Одди способствуют билиарно-панкреатическому рефлюксу из-за разницы давлений в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при незначительном повышении давления в билиарной системе сфинктер главного панкреатического протока не может предотвратить патологический рефлюкс в протоковую систему ПЖ[1].
При ЖКБ билиарный сладж или конкременты, мигрирующие из желчного пузыря или общего желчного протока и попадающие в фатеров сосочек, также могут вызывать БП, создавая препятствие для оттока желчи и панкреатического секрета. Клинические проявления и степень функциональных нарушений со стороны ПЖ при этом могут варьироваться. Если камень быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, воспаление в ПЖ быстро уменьшается. Однако при защемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита усиливаются. Спазм гладкой мускулатуры вокруг камня усугубляет билиарную гипертензию и, как следствие, течение панкреатита. В таких случаях нередко появляются признаки механической желтухи из-за обструкции камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ.
В последние годы все больше внимания уделяется роли билиарного сладжа (БС) в развитии БП. Нарушение физико-химических свойств желчи приводит к преципитации ее компонентов и формированию БС в желчном пузыре. Гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди способствуют персистенции БС. Постоянное прохождение БС по желчным путям повреждает слизистую оболочку, особенно в области сфинктера Одди. Микролиты, составляющие основную часть БС, травмируют слизистую, что сначала приводит к вторичной дисфункции сфинктера Одди, а затем к стенозирующему папиллиту.
Билиарно-панкреатический рефлюкс при дисфункции сфинктера Одди более вероятен при высоком соединении общего желчного и панкреатического протоков или аномалиях их слияния. Риск панкреатита значительно возрастает у пациентов с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дистального отдела главного панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке.
В связи с тесной связью между БС и острым панкреатитом, в настоящее время считается, что диагноз идиопатического панкреатита может быть установлен только после исключения микролитиаза билиарного тракта. БС выявляется у 30–75% пациентов с так называемым идиопатическим панкреатитом. При исследовании желчи в первые сутки панкреатической атаки БС обнаруживается в 80% случаев.
Рецидивам БП способствуют не только миграция мелких камней и БС по общему желчному протоку, но и обострения заболеваний гастродуоденальной зоны, часто сопутствующих ЖКБ. Сочетание ЖКБ и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны встречается в 25–27% случаев. В этих ситуациях гиперацидность желудочного сока, вызванная гипергастринемией, чрезмерно стимулирует ПЖ, что при затрудненном оттоке ее секрета приводит к внутрипротоковой гипертензии и обострению патологического процесса.
Отличительной особенностью БП является сочетание экзокринной недостаточности ПЖ с хронической билиарной недостаточностью, что влияет на качество пищеварения.




















2 Симптомы билиарного панкреатита

Билиарный панкреатит, возникающий на фоне заболеваний желчевыводящих путей, характеризуется яркой клинической картиной и может быстро привести к серьезным осложнениям. Понимание симптомов играет ключевую роль в своевременной диагностике и эффективном лечении.
1. Интенсивная боль в животе:
Этот симптом является наиболее распространенным и выраженным. Боль при билиарном панкреатите обычно:
Локализация: Эпигастральная область (верхняя часть живота), правое подреберье или опоясывающая боль, иррадиирующая в спину, лопатку, плечо или грудь. Характер иррадиации зависит от степени вовлеченности головки и тела поджелудочной железы