Ведение пациентов со стабильной ИБС. Особенности сестринского ухода.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной инвалидизации и смертности в большинстве развитых стран, как трудоспособном возрасте, так и среди пожилого населения. Несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, ССЗ в России по-прежнему занимают первое место, как в структуре заболеваемости, так и в структуре смертности.
Как показывают демографические критерии, современное состояние общественного здоровья России характеризуется как кризисное. Высокий уровень общей смертности и низкая рождаемость в течение многих лет создают реальные угрозы экономическому развитию и независимости нашей страны. Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) вырос в 1,7 раза, с 37,4 случая до 64,4, на 1000 населения.
Оценка предтестовой вероятности (PTP) на основе характеристик пациента, пола и симптомов помогает более точно определить клиническую вероятность ишемической болезни сердца у пациента. Следовательно, неинвазивные тесты визуализации проводятся более целесообразно для подтверждения или исключения ИБС, чем инвазивная коронарная ангиография (ICA). Коронарная компьютерная томографическая ангиография (CCTA) является неинвазивным методом визуализации первой линии у пациентов с подозрением на ИБС и может использоваться для планирования и руководства коронарным вмешательством. Инвазивная коронарная ангиография остается золотым стандартом для идентификации и характеристики стеноза коронарных артерий.
Медсестры играют незаменимую роль в ведении и уходе за пациентами с ИБС. Более того, медсестры оказывают эмоциональную поддержку, помогая пациентам преодолевать физические и психологические проблемы, связанные с ИБС. Внедряя профилактические меры, медсестры могут потенциально снизить заболеваемость ИБС и связанные с ней осложнения.
Объект исследования – пациенты со стабильной ИБС.
Предмет исследования – сестринский уход за пациентами со стабильной ИБС.
Цель ¬работы – рассмотреть особенности ведения пациентов со стабильной ИБС и аспекты сестринского ухода.
Задачи:
- рассмотреть этиологию, патогенез ИБС;
- изучить патогенез, клинические проявления стабильной ишемической болезни сердца;
- рассмотреть методы диагностики и лечения стабильной ИБС;
- изучить особенности сестринского ухода за пациентами со стабильной ИБС;
- рассмотреть особенности немедикаментозных методов лечения и предложить рекомендации по профилактике стабильной ИБС
Методологию работы составили метод анализа, сравнения и классификации теоретических источников.
Структурно работа включает в себя введение, две главы, заключение и список использованных источников.









1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. 1. Ишемическая болезнь сердца: этиология, патогенез заболевания

«Ишемическая болезнь сердца – это общий термин, обозначающий накопление бляшек в сердечных артериях, что может привести к сердечному приступу или ишемическому инсульту. ИБС может быть хроническим, с постепенным сужением коронарной артерии с течением времени, снижающим кровоснабжение части мышцы. А может быть острым, возникшим в результате внезапного разрыва бляшки и образования тромба. У большинства людей образование бляшек начинается в детстве и ухудшается с возрастом» [15, С. 56].
Исследования показывают, что дети и молодежь подвергаются все большему риску развития ИБС. Таким образом, профилактические меры, принятые в раннем возрасте, могут принести большую пользу на протяжении всей жизни.
К основным факторам риска стенокардии, вызванной ишемической болезнью сердца, относятся:
-Нездоровый уровень холестерина;
-Повышенное артериальное давление;
-Курение;
-Диабет;
-Ожирение;
-Метаболический синдром;
-Малоподвижный образ жизни;
-Нездоровое питание;
-Возраст (45+ лет для мужчин и 55+ лет для женщин);
-Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в раннем возрасте.
Развитие ИБС в первую очередь связано с атеросклерозом, воспалением и окислительным стрессом. Атеросклероз — хроническое воспалительное заболевание, связанное с липидным профилем и вызванное образованием бляшек в коронарных артериях. Эти бляшки препятствуют току крови, вызывая начало ИБС. Окисление холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) вносит значительный вклад в индукцию и прогрессирование атеросклероза.
«Этиологические факторы можно в целом разделить на немодифицируемые и модифицируемые. Немодифицируемые факторы включают пол, возраст, семейный анамнез и генетику. Модифицируемые факторы риска включают гипертонию, курение, ожирение, уровень липидов и психосоциальные переменные» [12, С. 43].
Мужчины более предрасположены к ИБС, чем женщины. Гиперхолестеринемия остается важным модифицируемым фактором риска ИБС. Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) повышает риск ИБС, а повышенный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижает заболеваемость ИБС. 10-летний риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания у человека можно рассчитать с помощью уравнения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания на портале Американской кардиологической ассоциации (AHA). Маркеры воспаления также являются существенными факторами риска ИБС. Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) считается лучшим предиктором ИБС в некоторых исследованиях, хотя его практическое применение является спорным.
Отличительной чертой патофизиологии ИБС является образование атеросклеротических бляшек. Бляшка представляет собой скопление жирового материала, которое сужает артериальный просвет и затрудняет кровоток. Первым шагом в этом процессе является образование «жировой полоски» путем субэндотелиального отложения макрофагов, нагруженных липидами, также называемых «пенистыми клетками».. Факторы роста активируют гладкие мышцы, которые также захватывают окисленные частицы ЛПНП и коллаген, откладываются вместе с активированными макрофагами и увеличивают популяцию пенистых клеток. Впоследствии развивается субэндотелиальная бляшка.
Бляшка может расти или становиться стабильной с течением времени, если не происходит дальнейшего эндотелиального инсульта. Фиброзная капсула образуется, если бляшка становится стабильной, а поражение со временем кальцифицируется. Поражение может стать гемодинамически значимым с течением времени. Перфузия тканей миокарда может стать недостаточной, вызывая симптомы стенокардии во время повышенной нагрузки (например, физических упражнений), если просвет имеет по крайней мере 70% обструкции. Симптомы часто ослабевают в состоянии покоя по мере снижения потребности в кислороде. Стенокардия может возникать в состоянии покоя, если коронарная артерия стенозирована на 90%. Некоторые бляшки могут разорваться и обнажить тканевой фактор, что приводит к тромбозу, который может вызвать субтотальную или полную окклюзию просвета.
Стабильность бляшек тесно связана с типом присутствующей кальцификации. Стабильные бляшки часто характеризуются макрокальцификациями и толстым, богатым коллагеном внеклеточным матриксом внутри фиброзной капсулы, что обеспечивает структурную стабильность. Напротив, нестабильные бляшки, как правило, имеют микрокальцификацию и тонкую фиброзную капсулу, что повышает риск разрыва бляшки.
«Пациенты часто жалуются на боль в груди и одышку. Боль в груди часто описывается как давящая, хотя она не обязательно ограничивается этим описанием. Могут быть описаны стеснение, жжение и острые виды боли. Часто пациенты сообщают о дискомфорте, а не о реальной боли» [9, С. 12]. Боль часто иррадиирует в челюсть или руки, причем может поражаться как левая, так и правая сторона. Также могут присутствовать конституциональные симптомы, такие как тошнота, рвота, потливость, головокружение и сердцебиение. Однако при жизненно важных состояниях ИБС не проявляется вообще никакими симптомами, известными как скрытая ишемия, и может привести к более серьезным событиям. Поэтому раннее выявление и управление факторами риска ИБС имеют решающее значение для предотвращения ее возникновения, прогрессирования и лечения

1. 2. Стабильная ишемическая болезнь сердца

Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС), или SIHD, относится к синдрому повторяющихся, преходящих эпизодов боли в груди, о, то есть стенокардии. Классически считается, что стенокардия вызвана ИБС, ограничивающей поток, что по определению приводит к несоответствию спроса и предложения в перфузии миокарда. Анатомические пороги тяжести ИБС различаются. Широко используемым пороговым значением для обструктивной ИБС считается стеноз 70% в главной коронарной артерии (>2,5 мм) в одной ангиографической проекции или 50% в двух проекциях и 50% левой главной коронарной артерии.
Следует различать стабильную ишемическую болезнь сердца и острый коронарный синдром (ОКС), где для диагностики требуется более острое проявление с повышением тропонина (т. е. инфаркт миокарда) или боль в груди высокого риска без повышения тропонина (т. е. высокий риск, UA). Также следует отметить, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца может развиться хроническое, медленное ухудшение симптомов стенокардии, которое часто лечится медикаментозно, или может развиться ОКС и потребовать срочного вмешательства. Поэтому способность отличать стабильную ишемическую болезнь сердца от ОКС в спектре атеросклеротической ИБС имеет первостепенное значение.
«Временно стабильная стенокардия отличается от нестабильной стенокардии своей хроничностью и воспроизводимостью при нагрузке. Симптомы обычно длятся в течение минут (не секунд или часов) и после предсказуемого количества нагрузки, прежде чем исчезнут при отдыхе. Если стабильная, хроническая природа стенокардии меняется, когда она возникает при меньшей нагрузке, длится дольше или становится более тяжелой, то необходимо провести срочную оценку нестабильной стенокардии» [4, С. 10].
Наиболее часто сообщаемым симптомом является боль или дискомфорт в груди, возникающие при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и облегчающиеся после отдыха или приема нитроглицерина. Характерно описывается как боль за грудиной, стеснение, тяжесть или давление. Боль может отдавать в левую руку или плечо, нижнюю челюсть и зубы, спину между лопатками или эпигастрий. Боль может сопровождаться такими симптомами, как сдавливание или давление в руке, шее или челюсти.
Боль в груди может сопровождаться одышкой или неспецифическими симптомами (например, усталостью, обмороком, тошнотой, рвотой, беспокойством). Эти неспецифические симптомы при отсутствии классических симптомов боли в груди могут представлять собой эквиваленты стенокардии.
Распространенными провоцирующими факторами являются ходьба на определенное расстояние (переменное), подъем по лестнице, эмоциональный стресс, обильный прием пищи, воздействие холода или утреннее пробуждение. Симптомы появляются или становятся более выраженными при повышении уровня физической нагрузки. Порог стенокардии может меняться изо дня в день и даже в течение одного дня.
Начало постепенное, интенсивность нарастает в течение нескольких минут. Продолжительность дискомфорта кратковременна; в большинстве случаев менее 10 минут. Боль быстро проходит (обычно в течение 5 минут) после отдыха или приема нитроглицерина. Симптомы могут уменьшаться при дальнейшей физической нагрузке (стенокардия при ходьбе) или при последующей нагрузке (стенокардия при разминке) Любое изменение характера обычных симптомов боли в груди, уровня нагрузки, необходимой для возникновения симптомов стенокардии, или реакции на используемые лекарства может указывать на прогрессирование заболевания.
Могут присутствовать признаки сопутствующих заболеваний, такие как:
-Анемия;
-Гипертония;
-Снижение периферического пульса;
-Шумы в сонной, бедренной или почечной артерии;
-Повышенное давление в яремной вене;
-Аритмия;
-Периферический отек;
-Легочные хрипы;
Результаты кардиологического обследования часто нормальные, могут присутствовать признаки основного заболевания сердца (например, увеличение сердца или шумы) Пальпация грудной клетки обычно не воспроизводит симптомы. Воспроизводимая боль в грудной стенке предполагает мышечно-скелетную причину.
«Стабильная ишемическая болезнь сердца также может быть полностью бессимптомной, и, по сути, исследования доказали, что атеросклеротическое заболевание, наиболее распространенный предшественник ИБС, начинается в детстве и развивается в течение десятилетий, в течение которых пациенты полностью бессимптомны» [4, С. 14]. Только после того, как болезнь достигает критической степени, когда обструкция коронарной артерии составляет не менее 50% просвета сосуда, могут развиться симптомы, если таковые имеются. В течение этого периода клиницистам необходимо будет проявлять активность в скрининге пациентов с промежуточным или более высоким риском, чтобы начать терапию как можно раньше.
Первичный скрининг стабильной ишемической болезни сердца начинается с выявления факторов риска, связанных с развитием атеросклероза. Пожилой возраст, мужской пол, курение, гипертония, сахарный диабет и гиперлипидемия, а также семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца (определяется как возникновение у родственника первой степени родства в возрасте менее 55 лет для мужчин или менее 65 лет для женщин) являются одними из самых сильных факторов риска. Ожирение, ограниченная физическая активность, психосоциальные факторы, такие как стресс и депрессия, а также сопутствующая хроническая болезнь почек или другое атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD), такое как инсульт, или заболевание периферических сосудов (PVD) также связаны с ишемической болезнью сердца.
Риск сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ИБС усугубляется наличием комбинированных системных и специфических сосудистых факторов риска. Хроническая ИБС требует оптимальной медикаментозной терапии для смягчения влияния модифицируемых факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий (таких как инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудистая смерть).
Новые подходы могут иметь потенциал для дальнейшего снижения риска неблагоприятных событий, включая мощные средства, снижающие уровень липидов и модифицирующие воспаление, а также новые антитромботические комбинации. Последние достижения показывают, что риск хронических сосудистых заболеваний поддается изменению, и это может привести к клинически значимым улучшениям у наиболее восприимчивых пациентов.
1. 3. Методы диагностики и лечения заболевания

Диагностика:
-ЭКГ;
-Коронарография (катетеризация сердца);
-Компьютерная томография-ангиография;
-Стресс тест;
-Эхокардиограмма;
-Рентгенограмма грудной клетки;
-Анализ крови;
Коронарное микрососудистое заболевание может отражать анатомические аномалии, включая микрососудистое ремоделирование (т. е. уменьшение размера просвета капилляров) и количества (т. е. разрежение), и, следовательно, повышенное микрососудистое сопротивление миокардиальному кровотоку (закон Пуазейля).
«Стенокардия может быть результатом системных расстройств, таких как гипертония, или миокардиальной патологии, такой как гипертрофическая кардиомиопатия, которая включает ремоделирование интрамуральных коронарных артериол, сосудистое разрежение и периваскулярный фиброз. Коронарная ангиография имеет разрешение 500 мкм, а микрососуды не видны на КТ или инвазивной ангиографии. Биопсия миокарда не является возможным диагностическим вариантом» [12, С. 98].
Поэтому в настоящее время диагностика ВМД является эмпирической, когда не используются специфические тесты коронарной функции. Микрососудистое заболевание может быть генерализованным процессом, приводящим к диффузным нарушениям перфузии миокарда. Поэтому традиционные неинвазивные тесты на ишемию могут быть нормальными у пациентов с КМД из-за отсутствия региональных нарушений перфузии, обычно наблюдаемых при обструктивной ИБС. Сцинтиграфия перфузии миокарда имеет сравнительно низкое пространственное разрешение (~1×1 см на пиксель) и, таким образом, относительно нечувствительна для обнаружения тонких нарушений перфузии, вторичных по отношению к микрососудистой дисфункции.
Стрессовая трансторакальная допплеровская эхокардиография (TTDE) обычно выполняется в левой передней нисходящей артерии и является потенциально осуществимым и дешевым методом оценки скорости потока в состоянии покоя и во время максимальной гиперемии для оценки резерва коронарного кровотока (CFR). Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее многообещающей в качестве предпочтительного варианта неинвазивной визуализации.