Аортокоронарное шунтирование

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения во всем мире, представляя собой не только медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 17,9 миллионов человек, и значительная часть этих смертей приходится на ИБС. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения данной патологии, обеспечивающим непосредственное восстановление коронарного кровотока путем создания обходных путей кровоснабжения миокарда.
Несмотря на активное развитие эндоваскулярных технологий, АКШ сохраняет свои позиции как «золотой стандарт» в лечении ряда форм ИБС, особенно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, поражением ствола левой коронарной артерии, а также при сопутствующем сахарном диабете.
Актуальность темы исследования обусловлена высокой распространенностью ИБС и значительной ролью АКШ в лечении данной патологии.
Совершенствование хирургических технологий, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения пациентов позволило существенно улучшить результаты АКШ, снизить частоту осложнений и летальность. Однако ряд вопросов, связанных с оптимальным выбором техники операции, предоперационной подготовкой, интраоперационной защитой миокарда и профилактикой осложнений, остаются предметом дискуссий в современной кардиохирургии.
Цель работы – анализ современных аспектов аортокоронарного шунтирования, включающий исторические предпосылки развития метода, анатомо-физиологические основы, показания и противопоказания, технические особенности выполнения операции, результаты лечения и перспективы дальнейшего развития данного направления кардиохирургии.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить историю развития и становления аортокоронарного шунтирования как метода хирургического лечения ИБС.
2. Систематизировать современные данные о показаниях и противопоказаниях к проведению АКШ.
3. Провести сравнительный анализ различных методик выполнения АКШ (с искусственным кровообращением и на работающем сердце).
4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты АКШ у различных категорий пациентов.
5. Определить наиболее перспективные направления развития коронарной хирургии.
Теоретическая значимость работы заключается в систематизации и обобщении современных научных данных об аортокоронарном шунтировании, что позволяет сформировать целостное представление о данном методе лечения ИБС.
Практическая значимость состоит в возможности использования материалов работы в клинической практике для оптимизации тактики ведения пациентов, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда.








ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЕ

1.1. Исторические аспекты и анатомо-физиологические основы аортокоронарного шунтирования

История хирургического лечения ишемической болезни сердца насчитывает более ста лет и представляет собой яркий пример эволюции медицинской мысли от экспериментальных исследований до внедрения высокотехнологичных методов лечения. Первые попытки улучшить кровоснабжение миокарда были предприняты в начале XX века и включали различные методики, направленные на создание дополнительных источников кровоснабжения сердечной мышцы.
Настоящий прорыв в коронарной хирургии произошел в 60-х годах прошлого столетия, когда были разработаны и внедрены в клиническую практику методы прямой реваскуляризации миокарда. В 1964 году российский хирург В.И. Колесов выполнил первое в мире маммарно-коронарное шунтирование, а в 1967 году американский хирург R. Favaloro впервые применил аутовенозный трансплантат для восстановления коронарного кровотока, что положило начало эпохе аортокоронарного шунтирования (Сабирова Э.Ю., 2012).
Анатомо-физиологические основы АКШ базируются на концепции восстановления адекватного коронарного кровотока путем создания обходных путей дистальнее места стенозирования или окклюзии коронарной артерии. Сущность операции заключается в создании анастомоза между аортой и коронарной артерией с использованием аутотрансплантата, чаще всего большой подкожной вены ноги или внутренней грудной артерии. Физиологическая эффективность данного вмешательства обусловлена восстановлением нормального кровоснабжения ишемизированных участков миокарда, что приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка, уменьшению ишемии и предупреждению развития необратимых изменений в сердечной мышце.
Особое значение в развитии АКШ имело внедрение аппарата искусственного кровообращения (ИК), позволившего выполнять операции на «сухом» и неподвижном сердце.
В последние десятилетия наблюдается тенденция к выполнению операций без использования ИК – так называемое АКШ на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass, OPCAB). Методика позволяет избежать негативных последствий искусственного кровообращения:
- системный воспалительный ответ;
- микроэмболизация;
- коагулопатия (Умаров А.Х., 2022).
В настоящее время операция АКШ является одним из наиболее изученных и эффективных хирургических вмешательств в кардиохирургии с доказанной эффективностью в отношении улучшения качества жизни пациентов, увеличения ее продолжительности и снижения риска развития острых коронарных событий.
По данным многочисленных исследований, АКШ обеспечивает долговременную выживаемость и свободу от стенокардии у значительного числа пациентов (Sandner S., 2024).
Благодаря усовершенствованию хирургической техники, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения пациентов, госпитальная летальность при плановых операциях АКШ снизилась до 1-2%. Результаты операции существенно зависят от исходного состояния пациента, распространенности коронарного атеросклероза, функционального состояния левого желудочка и наличия сопутствующей патологии (Головина Т.С., 2021).
Таким образом, эволюция аортокоронарного шунтирования от экспериментальных исследований до стандартизированной операции с доказанной эффективностью отражает значительный прогресс в области кардиохирургии. Физиологическая обоснованность метода заключается в восстановлении коронарного кровотока путем создания обходных путей, что обеспечивает улучшение перфузии миокарда и его функции. Современные модификации техники операции, включая АКШ на работающем сердце, расширяют возможности лечения и снижают операционный риск.

1.2. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию

Показания к проведению аортокоронарного шунтирования формировались на протяжении многих десятилетий на основе результатов многочисленных клинических исследований и накопленного практического опыта. В настоящее время они достаточно четко определены в международных и национальных рекомендациях по реваскуляризации миокарда.
Согласно современным представлениям, основными показаниями к АКШ являются:
1. Гемодинамически значимое стенозирование ствола левой коронарной артерии (более 50%).
2. Проксимальный стеноз передней нисходящей артерии более 70% в сочетании с многососудистым поражением.
3. Трехсосудистое поражение коронарных артерий, особенно у пациентов с сахарным диабетом или сниженной фракцией выброса левого желудочка.
4. Двухсосудистое поражение с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии и сниженной фракцией выброса левого желудочка или доказанной ишемией миокарда.
5. Однососудистое или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела передней нисходящей артерии, но с большой зоной ишемии миокарда или тяжелыми симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии.