Роль фельдшера в диагностике и неотложной помощи пациентам с отморожениями

Введение

Актуальность темы исследования обусловлена значительной распространенностью отморожений, особенно в регионах с холодным климатом и в условиях экстремальных температур. Отморожения представляют собой серьезную угрозу здоровью населения, приводя к инвалидности, снижению качества жизни и значительным экономическим затратам на лечение и реабилитацию пострадавших. Своевременная и точная диагностика, а также оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе играют критически важную роль в исходе лечения и предотвращении тяжелых осложнений. В этой связи, роль фельдшера, как первого медицинского работника, оказывающего помощь пострадавшим от отморожений, приобретает особое значение. Фельдшер, зачастую работающий в отдаленных и труднодоступных районах, является ключевым звеном в системе оказания медицинской помощи, и от его профессиональных навыков и знаний зависит не только выживание пациента, но и минимизация долгосрочных последствий отморожения. Недостаточная осведомленность населения о мерах профилактики, несвоевременное обращение за медицинской помощью и отсутствие стандартизированных протоколов диагностики и лечения отморожений на догоспитальном этапе подчеркивают актуальность исследования.
Цель исследования: Оптимизация диагностики и неотложной помощи пациентам с отморожениями на догоспитальном этапе путем выявления ключевых факторов, влияющих на эффективность оказания помощи, и разработки практических рекомендаций для фельдшеров.
Задачи исследования:
1. Изучить существующие стандарты и протоколы оказания неотложной помощи при отморожениях на догоспитальном этапе, применяемые фельдшерами.
2. Оценить уровень знаний и практических навыков фельдшеров в области диагностики и неотложной помощи при отморожениях.
3. Выявить типичные ошибки и трудности, возникающие у фельдшеров при оказании помощи пациентам с отморожениями.
4. Разработать и апробировать комплекс практических рекомендаций для фельдшеров по диагностике и неотложной помощи пациентам с отморожениями, включающий алгоритмы действий, перечень необходимых медикаментов и оборудования, а также рекомендации по профилактике осложнений.
5. Оценить эффективность разработанных рекомендаций путем проведения пилотного исследования.


1.Роль фельдшера в диагностике отморожений

1.1Основные признаки отморожений

Обморожение – это локализованное повреждение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур. Оно характеризуется двумя фазами: скрытой и реактивной, проявляющейся после согревания. Клинически обморожение проявляется изменением цвета кожи, болевыми ощущениями, снижением чувствительности, образованием пузырей и некротических очагов. Тяжелые поражения (III и IV степени) могут приводить к гангрене и последующей самоампутации пальцев. В лечении применяются сосудорасширяющие препараты (например, пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотики и физиотерапия. Для облегчения боли используются новокаиновые блокады.
К обморожению может приводить как прямой контакт с очень холодным предметом (контактное обморожение), так и продолжительное нахождение в условиях холода и повышенной влажности (например, "траншейная стопа" или ознобление). Факторами риска являются сильный ветер, высокая влажность, ослабленный иммунитет (из-за болезней, травм, недостатка витаминов, плохого питания и т.п.), употребление алкоголя, тесная одежда и обувь, нарушающие кровообращение.
Под воздействием холода происходит стойкий спазм сосудов. Это замедляет кровоток и увеличивает вязкость крови. Клетки крови могут скапливаться в мелких сосудах, образуя тромбы. Следовательно, повреждение при обморожении обусловлено не только прямым воздействием холода, но и реакцией сосудистой системы. Нарушения кровообращения вызывают дисфункцию вегетативной нервной системы, которая регулирует работу внутренних органов. Это может приводить к воспалительным процессам в органах, удаленных от места обморожения, таких как дыхательные пути, кости, периферические нервы и желудочно-кишечный тракт.
Клиническая картина обморожения зависит от степени и периода поражения. Скрытый (дореактивный) период, возникающий сразу после травмы, обычно имеет слабо выраженные симптомы. Могут наблюдаться незначительные боли, покалывание и снижение чувствительности. Кожа в зоне обморожения холодная и бледная.
Реактивный период начинается после согревания тканей, и его проявления зависят от степени повреждения и вызванных осложнений.
Существует четыре степени обморожения:
При I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится синюшным или приобретает мраморный оттенок. Пациенты жалуются на жгучую боль, парестезии и зуд. Эти симптомы обычно проходят самостоятельно в течение 5-7 дней. После этого может сохраняться повышенная чувствительность к холоду в пораженной области.
При II степени происходит некроз поверхностных слоев кожи. После согревания пораженный участок становится синюшным и сильно отекает. Через 1-3 дня на месте обморожения образуются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей обнажается болезненная рана, которая заживает самостоятельно в течение 2-4 недель.
При III степени некроз распространяется на всю толщину кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные и бледные. После согревания место поражения сильно отекает, и на его поверхности появляются пузыри, заполненные кровянистой жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или слабо болезненным дном.
При IV степени происходит некроз кожи и подлежащих тканей, включая подкожную клетчатку, кости и мышцы. Глубокие поражения часто сочетаются с обморожениями I-III степени. Участки обморожения IV степени бледные, холодные, иногда слегка отечные. Чувствительность отсутствует.
При III и IV степенях обморожения развивается сухая или влажная гангрена. Сухая гангрена характеризуется постепенным высыханием и мумификацией тканей. Пораженная область приобретает темно-синий цвет. На второй неделе формируется демаркационная линия, отделяющая некротические ткани от здоровых.
Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после обморожения. При обширных обморожениях стоп и кистей отторжение может начаться позже, особенно если демаркационная линия проходит в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.
Влажная гангрена при обморожениях протекает тяжелее, сопровождается выраженным отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь, вызывая сильную интоксикацию. Высока вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена часто осложняется анаэробной инфекцией.
Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0°C) и высокой влажности. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациенты жалуются на зуд, распирающие или жгучие боли. Кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей снижается сила, и больной теряет способность выполнять мелкие операции. В дальнейшем возможно образование эрозий или развитие дерматита[1].
Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Сначала появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, которые постепенно распространяются на всю стопу. Конечность отекает. При повторных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

1.2 Методы диагностики отморожений

Диагностика отморожений представляет собой комплексный процесс, направленный на определение степени поражения тканей, оценку общего состояния пациента и исключение сопутствующих заболеваний или травм. Своевременная и точная диагностика играет ключевую роль в выборе оптимальной стратегии лечения и предотвращении долгосрочных осложнений.
I. Клинический осмотр и анамнез:
Первым этапом диагностики является тщательный сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает пациента о следующих моментах:
Обстоятельства переохлаждения: длительность пребывания на холоде, температура окружающей среды, наличие ветра, влажность, тип одежды и обуви. Важно выяснить, была ли одежда влажной или тесной, что могло ухудшить теплоизоляцию.
Наличие сопутствующих факторов: курение, употребление алкоголя, наличие хронических заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые заболевания), прием определенных лекарственных препаратов (бета-блокаторы, вазоконстрикторы), предшествующие травмы или отморожения. Эти факторы могут усугубить тяжесть поражения и замедлить процесс заживления.
Субъективные ощущения: онемение, покалывание, жжение, потеря чувствительности, боль. Характер и интенсивность боли могут варьироваться в зависимости от степени отморожения.
Предпринятые меры первой помощи: способы согревания, использованные методы, медикаменты. Важно оценить, были ли предприняты правильные меры, чтобы избежать ухудшения состояния.
После сбора анамнеза проводится клинический осмотр пораженных участков тела. Врач оценивает следующие признаки:
Цвет кожи: бледность, мраморность, синюшность (цианоз), покраснение. Цвет кожи может меняться в зависимости от степени отморожения и стадии процесса.
Температура кожи: холод на ощупь, отсутствие пульсации периферических сосудов. Снижение температуры свидетельствует о нарушении кровообращения.
Чувствительность: снижение или отсутствие тактильной, болевой и температурной чувствительности. Оценка чувствительности позволяет определить глубину поражения тканей.
Наличие отека: отечность тканей вокруг пораженного участка. Отек является признаком воспалительной реакции.
Наличие пузырей: образование пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. Характер содержимого пузырей и их целостность важны для определения степени отморожения.
Состояние ногтей: изменение цвета, деформация, отслоение ногтевой пластины. Поражение ногтей может указывать на глубокое отморожение.
II. Инструментальные методы диагностики:
В дополнение к клиническому осмотру могут быть использованы различные инструментальные методы для оценки степени поражения тканей и выявления сопутствующих осложнений.
Термография: метод, позволяющий оценить распределение температуры на поверхности кожи. Термография может выявить участки с нарушенным кровообращением и сниженной температурой, что свидетельствует об отморожении.
Допплерография: метод ультразвукового исследования, который позволяет оценить кровоток в сосудах пораженной конечности. Допплерография может выявить снижение или отсутствие кровотока, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции.
Реовазография (РВГ): метод, основанный на регистрации изменений электрического сопротивления тканей при прохождении пульсовой волны. РВГ позволяет оценить состояние сосудистого тонуса и кровенаполнение тканей.
Капилляроскопия: метод, позволяющий визуализировать капилляры под микроскопом. Капилляроскопия может выявить изменения в структуре и функционировании капилляров, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции.
Рентгенография: рентгенография пораженной конечности может быть проведена для исключения переломов костей или других травм, которые могли возникнуть одновременно с отморожением.