Сестринская помощь взрослым пациентам с бронхиальной астмой в стационарных условиях

1. 4. Клиническая картина

«При физическом осмотре распространенные, высокочастотные хрипы являются характерным признаком, связанным с астмой. Однако хрипы не являются специфическими для астмы и обычно отсутствуют между острыми обострениями» [5, С. 93]. Признаки, указывающие на тяжелое обострение астмы, включают тахипноэ, тахикардию, удлиненную фазу выдоха, сниженное движение воздуха, затруднение речи полными предложениями или фразами, дискомфорт в положении лежа на спине из-за одышки. Использование вспомогательных мышц дыхания во время вдоха и парадоксальный пульс являются дополнительными признаками тяжелого приступа астмы. Пациенты, страдающие астмой, могут испытывать ряд респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, одышка, кашель и чувство стеснения в груди. Частота и тяжесть симптомов варьируются в широком диапазоне, но неконтролируемая астма и острые обострения могут привести к дыхательной недостаточности и смерти.
«Патологический процесс астмы начинается с вдыхания раздражителя или аллергена, что затем вследствие гиперчувствительности бронхов приводит к воспалению дыхательных путей и увеличению продукции слизи. Это приводит к значительному увеличению сопротивления дыхательных путей, которое наиболее выражено на выдохе» [5, С. 104]. Если вовремя не принять меры, астму может стать труднее лечить, поскольку выработка слизи препятствует попаданию вдыхаемого лекарства на слизистую оболочку.
Обострение астмы характеризуется ухудшением симптомов с усилением одышки, кашля и хрипов. Наблюдается снижение функции легких, которое можно количественно оценить с помощью измерений ПСВ или ОФВ1. Обострения классифицируются как тяжелые и нетяжелые. Бронхиальная астма характеризуется постоянным воспалением дыхательных путей, повышенной гиперреактивностью дыхательных путей к антигенам и другим агентам окружающей среды, а также заметно уменьшенным и ненормальным калибром дыхательных путей. Симптомы могут возникать каждый раз, когда дыхательные пути раздражаются.

1. 5. Диагностика заболевания

Базовая диагностическая оценка бронхиальной астмы [2, С. 21]:
- Внезапное появление симптомов, часто ночью или рано утром, обычно одышка и кашель (продуктивный или непродуктивный), особенно после воздействия аллергена во время (или, чаще, после) физических нагрузок или занятий спортом (т.н. астма, вызванная физическими нагрузками)
- Сезонные изменения симптомов (сезонное повышение концентрации пыльцы).
- Положительный семейный анамнез (аллергия, астма)
- Факторы, провоцирующие астматические симптомы в окружении пациента дома, на работе и во время отдыха.
Симптомы:
-Прерывистый и переменный (также может отсутствовать, например, в периоды отсутствия симптомов или при легкой форме заболевания).
-Одышка (часто в острых эпизодах).
-Экспираторные хрипы.
-Ощущение давления в груди.
-Кашель.
Результаты физического обследования:
-Хрипы, свистящие хрипы, свистящее дыхание.
-Удлиненная фаза выдоха.
-Тахипноэ.
-Ортопноэ.
-Сжатие грудной клетки.
Базовая спирометрия предоставляет следующую информацию: ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ОФВ1/ФЖЕЛ и F25-75 (разница между объемом форсированного выдоха 25% и 75%). Оценка реакции бронхолитика начинается с исходной спирометрии с последующим введением бронхолитика короткого действия (чаще всего альбутерол 2–4 ингаляции взрослым и детям старшего возраста). Согласно рекомендациям ATS/ERS, обратимость считается значительной, если улучшение ОФВ1 превышает 12 % по сравнению с исходным уровнем или увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл.
Пикфлоуметры предназначены для мониторинга астмы. Снижение личного рекорда пациента на 20–30% и более может указывать на приближающееся или текущее обострение. Пиковый поток менее 40% от максимального указывает на тяжелое обострение.
Изменения частоты и ритма дыхания могут указывать на ранние признаки надвигающегося респираторного дистресса. Хроническое воспаление дыхательных путей связано с повышенной гиперреактивностью бронхов, что приводит к бронхоспазму и типичным симптомам свистящего дыхания, одышки и кашля после воздействия аллергенов, раздражителей окружающей среды, вирусов, холодного воздуха или физических упражнений.
Одышка может указывать на респираторную недостаточность. Как только движение воздуха в легкие и из легких становится затрудненным, характер дыхания меняется. Гиперреактивность дыхательных путей вызывает бронхоспазм, который сужает диаметр дыхательных путей. Степень гиперреактивности дыхательных путей обычно коррелирует с клинической тяжестью астмы. Обструкция дыхательных путей увеличивает сопротивление потоку воздуха и затрудняет выдох.
Физикальное обследование должно быть сосредоточено на трех основных областях, что поможет разработать дифференциальный диагноз и выявить сопутствующие заболевания. Это общий вид, включая состояние питания и телосложение, признаки аллергического заболевания и признаки дыхательной дисфункции.
Общий клинический вид должен определять, следует ли переходить на более высокий уровень медицинской помощи. Обострения астмы диагностируются клинически и не требуют регулярных лабораторных или визуализирующих исследований; целесообразно начать лечение.
Целесообразно рассмотреть рентгенологическое исследование грудной клетки в следующих случаях:
-Первый эпизод хрипов;
-Асимметричные изменения в легких;
-Необъяснимая лихорадка;
-Симптомы продолжают ухудшаться, несмотря на лечение;
-Пациент находится в критическом состоянии.
Рентгенография грудной клетки может выявить гиперинфузию легких и интерстициальную выпуклость. При наличии очаговой консолидации пациенту следует также получить лечение от пневмонии.
Другие лабораторные исследования, включая анализ газов крови, также можно рассмотреть у пациентов, если симптомы продолжают ухудшаться, несмотря на лечение, или если пациент находится в критическом состоянии; однако не следует откладывать начальную терапию небулайзерами.

1. 6. Лечение

Перед началом лечения важно оценить степень тяжести заболевания, и пациента следует отнести к самой высокой категории тяжести на основании любых клинических признаков или тестов функции легких. «На каждом этапе лечения при необходимости используется средство для облегчения симптомов (быстродействующее бронходилататор), например, короткодействующий бета2-симпатомиметический агент или формотерол. Необходимость использования средства для облегчения симптомов является чувствительным индикатором качества контроля астмы; уменьшение или устранение этой потребности является хорошим индикатором успешного лечения» [2, С. 102].
Ингаляционный путь является лучшим путем кортикостероидной (КС) терапии, поскольку он обеспечивает целевую доставку препарата, действует быстрее, требуется небольшая доза и его легко принимать. Пероральные стероиды имеют больше побочных эффектов и не имеют превосходства над ИКС в лечении астмы.
Целями фармакотерапии являются подавление воспаления астмы, уменьшение гиперреактивности бронхов и обструкции дыхательных путей. Медикаменты, используемые для этих целей, относятся к двум группам:
«Средства для облегчения симптомов (лекарства, принимаемые для облегчения симптомов при необходимости) включают в себя в основном ингаляционные бета2-симпатомиметики быстрого действия, например, препараты короткого действия сальбутамол, фенотерол и тербуталин, а также препарат длительного действия формотерол» [9, С. 116]. Второстепенную роль в качестве средств облегчения играют ингаляционные антихолинергические препараты и быстродействующий теофиллин (раствор или капли).
Контроллеры (препараты, используемые для профилактической и поддерживающей терапии) включают ингаляционные кортикостероиды (ИГКС), ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (ДДБА), такие как формотерол или салметерол, монтелукаст и препараты теофиллина замедленного высвобождения.
Если первоначальное лечение не обеспечивает адекватного контроля бронхиальной астмы у пациента после его применения в течение определенного периода времени, например, одного месяца, следует рассмотреть различные дополнительные аспекты:
- Проверка приверженности пациента лечению (соблюдение режима приема лекарственных препаратов).
- Проверка техники ингаляции пациента путем непосредственного наблюдения врача.
- Повторная оценка диагноза: другие дифференциальные диагнозы, которые, возможно, придется учитывать, включают, например, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), сужение дыхательных путей опухолью, васкулит и тромбоэмболию легочной артерии.
- Постоянное воздействие токсичных веществ и аллергенов
- Отягчающие факторы, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический синусит.

1. 7. Профилактика заболевания и его рецидивов

В процессе профилактики бронхиальной астмы и медикаментозного лечения больным следует учитывать: профилактика ингаляционными кортикостероидами является наиболее эффективным методом лечения бронхиальной астмы; лекарства необходимо принимать ежедневно по назначению врача в зависимости от тяжести приступа астмы; оценка состояния заболевания будет основываться на клинических показателях и показателях функции легких – пиковая мощность; не следует применять антибиотики при лечении бронхиальной астмы, за исключением случаев бактериальной инфекции.. Помимо профилактических и бронхолитических препаратов, контроль окружающей среды и мониторинг функции легких путем измерения пиковой производительности также являются ключевыми компонентами профилактики астмы и ее лечения.
Нефармакологическое лечение:
-Удаление аллергенов.
-Структурированное обучение пациентов: улучшение самоконтроля, ведущее к лучшему контролю симптомов, уменьшению количества приступов астмы и неотложных ситуаций, улучшению качества жизни и улучшению различных других параметров течения заболевания.
-Физические тренировки (уменьшение симптомов астмы, улучшение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, снижение заболеваемости).
-Респираторная терапия и физиотерапия.
- У пациентов с ожирением снижение веса.

1. 8. Реабилитационные мероприятия

Медицинская реабилитация больных бронхиальной астмой представляет собой комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности.
«При реабилитации людей, страдающих бронхиальной астмой, проводят восстановительные мероприятия, которые способны купировать бронхоспазм, улучшить показатели легочного дыхания и кровеносной системы, достичь стойкой компенсации болезни, вернуть физическую и профессиональную работоспособность» [8, С. 93].
Задачи медицинской реабилитации при бронхиальной астме:
-Разработать мышцы, участвующие в процессе дыхания, нормализовать равномерное дыхание.
-Снизить бронхиальные спазмы, сократить или предотвратить приступы, улучшить отхождение мокроты.
-Нормализовать нормальное кровообращение, обмен веществ.
-Повысить выносливость организма.
-Обеспечить психологический комфорт пациентов.
-Продлить период ремиссии.
В зависимости от индивидуальных особенностей пациентов может назначаться медицинская и физическая либо медицинская и профессионально-социальная реабилитация.
Ведущая роль в восстановлении больных бронхиальной астмой принадлежит физиотерапии и лечебно-профилактической физкультуре. Широко применяются в реабилитации массаж и физиотерапевтические методы: лечение плазмаферезом, электрофорезом, бальнеотерапией, грязевыми ваннами. Несомненную пользу принесет климатотерапия при санитарно-курортном лечении.
Комплекс лечебной гимнастики подбирается индивидуально с учетом тяжести заболевания, общего состояния здоровья и физической подготовки больного. Постепенно в комплекс включают упражнения с небольшим отягощением и сопротивлением.
При появлении признаков удушья (неровного дыхания, кашля, спазмов) занятия необходимо прекратить. Если у больного есть нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, то в комплекс добавляют упражнения на укрепления сосудов.
Дыхательная гимнастика. Врач обучает пациента правильной технике дыхания. Для этого он может предлагать больному выполнять звуковые упражнения, надувать воздушные шары, дуть в трубочку для коктейля, задерживать дыхание или делать специальные упражнения.
Массаж и мануальная терапия. Они применяются только в комплексной терапии и чаще всего закрепляют результат реабилитации. После правильного массажа пациенту становится проще отхаркивать мокроту.
Диета. При необходимости врач разрабатывает диету, исключающую продукты, провоцирующие приступы бронхиальной астмы.
Рациональная витаминотерапия:
Антиоксиданты предотвращают, перехватывают и восстанавливают последствия окисления и клеточного повреждения. Диетические антиоксиданты включают витамины E и C, каротин, убихинон, флавоноиды и селен.
Витамин E прерывает перекисное окисление липидов, чтобы ингибировать вызванное окислителями повреждение мембран в тканях человека. 66 γ-Токоферол, изоформа витамина E, также удаляет реактивные виды азота, уровень которых может повышаться при остром нейтрофильном воспалении. Кроме того, предварительная обработка эндотелиальных клеток α-токоферолом ингибирует набор лейкоцитов. Он также ингибирует активность медиатора передачи сигнала и воспаление легких. Таким образом, плазменный α-токоферол был положительно связан с функцией легких у пациентов с астмой и без нее.
Витамин C, который содержится в овощах и фруктах и отсутствует в мясе, поддерживает гидратацию поверхностей дыхательных путей, очищает и уменьшает количество свободных радикалов.
«В то время как простагландины вызывают воспаление и бронхоконстрикцию, витамин C влияет на высвобождение арахидоновой кислоты, предшественника простагландина, который препятствует синтезу простагландина E2 (PGE2). Витамин C опосредует регенерацию окисленного витамина E, позволяя ему действовать как антиоксидант, разрывающий цепь. Витамин C также играет несколько ролей в иммунной функции, способствуя фагоцитозу и лимфоцитарной функции и модулируя концентрации цитокинов и гистамина» [9, С. 117].
β-каротин поглощает высокореактивный свободный радикал супероксид-анион и напрямую реагирует с пероксильными свободными радикалами, которые в противном случае могут повредить белки и привести к старению. Аналогичным образом, другие пищевые каротиноиды (включая α-каротин, β-криптоксантин, лютеин/зеаксантин и ликопин) связаны с улучшением функции легких.
Флавоноиды были признаны основными активными нутрицевтическими ингредиентами в растениях, благодаря их свойствам антиоксидантов и хелаторов металлов. Флавоноиды также проявляют противовоспалительную и противоаллергическую активность. Флавоноиды очищают и подавляют активность супероксидного аниона и могут хелатировать ионы железа. Флавоноиды могут способствовать положительному эффекту потребления фруктов при астме.
Селен является кофактором антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы. Вместе эта структура снижает уровень перекиси водорода и органической перекиси, впоследствии предотвращая перекисное окисление липидов.
Роль витамина D выходит за рамки его хорошо известной роли в метаболизме кальция. Активная форма витамина D играет ключевую роль как во врожденном, так и в адаптивном иммунитете и, таким образом, может защищать от респираторных инфекций и воспалительных заболеваний, включая астму.
Медикаментозная терапия. Все медикаменты подбираются врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья больного.