Оценка системы внутреннего контроля качества. Поликлиническое отделение №6 ГБУЗ Московской области Серпуховская больница

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время качество медицинской помощи становится все более важным аспектом здравоохранения. Обеспечение высокого уровня качества оказания медицинских услуг является неотъемлемой составляющей достижения безопасности пациентов и улучшения результатов лечения. Контроль качества в медицине играет ключевую роль в обеспечении стандартов и правил, а также в повышении эффективности и результативности медицинской практики.
Медицинские организации обязаны оказывать гражданам медицинскую помощь в разумных объемах и надлежащего качества. Эти правила распространяются не только на прием и лечение, но и на различные лабораторные исследования, обследования, осмотры и другие услуги. Кроме того, внутренний контроль включает в себя контроль наличия документов об обучении и сертификатов специалистов или свидетельств об аккредитации специалистов в медицинских учреждениях.
Качество оказываемой медицинской помощи в настоящее время оценивается посредством всех видов контроля качества и мер безопасности медицинской деятельности. Аудит качества медицинской помощи проводится с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку своевременности ее оказания, правильного выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени, в которой запланированный результат достигнут. В настоящее время российское здравоохранение занимает одно из ведущих мест в развитии социально ориентированного государства, поскольку... отечественное здравоохранение само по себе представляет собой сложную социально-экономическую систему, ежедневно решающую сложные морально-нравственные задачи, не ограничивающиеся вопросами экономической эффективности.
Следовательно, плохая медико-санитарная практика может вызвать серьезные негативные социальные реакции. Основной закон нашей страны – Конституция Российской Федерации – гласит, что каждый гражданин России имеет гарантированный уровень социальной защищенности и право на здоровье и медицинскую помощь. В связи с этим деятельность медицинских учреждений находится под постоянным контролем органов здравоохранения Российской Федерации. Однако анализ их данных свидетельствует об увеличении численности населения, неэффективных, а иногда и незаконных расходах домохозяйств, что свидетельствует о недостаточной эффективности контроля.
Цель исследования – оценка системы внутреннего контроля ЛПО.
Задачи исследования:
 изучить особенности организации внутреннего контроля;
 рассмотреть применение системы внутреннего контроля в ЛПО;
 привести характеристику объекта исследования;
 провести оценку системы внутреннего контроля ЛПО
 разработать рекомендации по улучшению системы внутреннего контроля ЛПО.
Объект исследования – Поликлиническое отделение №6 ГБУЗ Московской области «Серпуховская больница».
Предмет исследования – система внутреннего контроля ЛПО.
Практическая значимость исследования заключается в возможности применения материалов в дальнейших научных исследования и организации внутреннего контроля на базе ЛПО.
Методическую основу исследования составляет системный анализ, статистический, структурно-функциональный и проектный методы, комплексный подход. Теоретической основой исследования выступают учебники, учебные пособия. Эмпирическая база исследования включает материалы научных статей по теме исследования.
По структуре работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Название глав определяет их содержание.
 

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМЫ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ

1.1. Организация внутреннего контроля

На данный момент руководство любой компании предполагает различные подходы, которые помогают более эффективно достигать поставленных перед ней целей. Но самое главное, что является комплексным, - это системный подход к лидерству.
Термины «система» и «системный подход» сегодня довольно широко используются в различных областях знаний. Система (от греч. systema-целое, состоящее из частей; соединения) философия трактует его как совокупность элементов, связанных между собой и образующих некую целостность, единство.
Систему часто определяют как комбинацию взаимосвязанных элементов, объединенных в единое целое, поскольку ее свойства не сводятся исключительно к свойствам составляющих ее элементов. Наиболее важными характеристиками системы являются: наличие различных элементов, среди которых обязательно присутствует системообразующий элемент, связи и взаимодействия элементов, целостность их сочетания (внешняя и внутренняя среда), соответствие свойств элементов и их совокупности в целом [9].
С принятием единых требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, установленных приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н, а затем приказом Минздрава России от 31.07.2019 № 785н. 2020. Как приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н, срок действия до 31.12.2020, так и новый приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н обязывают каждого медицинской организации разработать порядок организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Разработанный порядок утверждается приказом руководителя медицинской организации.
Внутренний контроль должен предусматривать следующее:
- цель контроля;
- контрольные задачи;
 кто будет контролировать качество медицинской деятельности;
 лица, имеющие лицензию на осуществление контроля качества (комиссия или служба внутреннего контроля, специалист по качеству);
 функции, права и обязанности лиц, уполномоченных осуществлять надзор;
 взаимодействие лиц, уполномоченных на осуществление контроля, с медицинской комиссией, руководителями структурных подразделений;
 сроки контроля;
 каковы основания проверки;
- меры контроля;
 оформление результатов контроля, их протоколирование.
Решение принимает руководитель медицинской организации в зависимости от типа медицинской организации, лицензируемых видов медицинской помощи, условий и форм медицинской помощи. Решение зависит от численности сотрудников, определяемого вида медицинской помощи – амбулаторная или стационарная, а также наличия структурных подразделений [13].
Предлагаются три варианта:
Вариант 1 – поручить внутренний контроль одному из сотрудников медицинской организации. Он будет иметь статус уполномоченного лица. Этот вариант подходит для небольших медицинских организаций. Функции внутреннего контроля могут быть возложены на заместителя главного врача или более опытного врача. Никакой специальной подготовки не требуется.
Вариант 2 – создать службу внутреннего контроля сотрудников медицинской организации. Приказ не устанавливает никаких требований к структуре и составу службы. На мой взгляд, рекомендуется создавать службу на постоянной основе в крупных многопрофильных медицинских организациях как структурное подразделение. В состав службы могут входить врачи, медсестры и работники медицинской организации, не имеющие медицинского образования.
Вариант 3 – создать комиссию из работников медицинской организации. В состав комиссии могут входить врачи, медсестры и работники медицинской организации, не имеющие медицинского образования (например, юрист). Требования к количеству членов комиссии приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 785н не установлены.
В соответствии с пунктом 4.22. «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», утвержденный приказом Минздрава России от 5 мая 2012 г. № 502н, организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинских услуг. Медицинская деятельность медицинской комиссии может быть возложена на решение руководителя медицинской организации. Медицинская комиссия состоит из врачей; В состав врачебной комиссии должно входить не менее 5 врачей, в том числе главный врач, заместитель главного врача, секретарь комиссии и члены комиссии. Заседание медицинской комиссии должно проводиться не реже одного раза в неделю. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом [2].
Отличия комиссии внутреннего контроля от комиссии медицинского контроля:
- состав. В состав комиссии внутреннего контроля могут входить не только врачи, но и медсестры или юрисконсульт медицинской организации.
 периодичность проверок, проводимых Комиссией внутреннего контроля. Комиссия по внутреннему контролю проводит проверки не реже одного раза в квартал. По результатам работы Ревизионной комиссии составляется отчет.
Учитывая различия между этими комиссиями, назначение медицинской комиссии для проведения внутреннего контроля может быть некорректным. Основной мерой внутреннего контроля является аудит. Проверки плановые и внеплановые (целевые). Руководитель медицинской организации должен ежегодно утверждать план проведения профилактических осмотров. Плановая проверка должна проводиться ежеквартально. Продолжительность проверки не должна превышать 10 рабочих дней.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения доказали, что улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения ускоряет экономическое развитие государства и увеличивает рост валового национального продукта [193]. Но увеличение продолжительности жизни невозможно без создания эффективной системы оказания качественной медицинской помощи [2]. Все изменения в стране и в отрасли здравоохранения направлены на повышение качества оказываемой медицинской помощи, сохранение жизни и здоровья каждого гражданина страны [4].
Приоритетной задачей здравоохранения в мире является сохранение здоровья граждан для стабильного экономического и социального развития государств [18]. Снижение рисков для жизни и здоровья пациентов при оказании медицинской помощи возможно только при должном обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности. Таким образом, здравоохранение является деятельностью высокого риска.
Проблема обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения, несмотря на проводимые в этой области исследования и многочисленные предлагаемые подходы к решению этой проблемы [3].
При этом современный этап функционирования отечественного здравоохранения характеризуется не только повышением требований к качеству медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, но и формированием требований к внутренней системе контроля качества, которая отражение в изменении нормативных требований в области контроля качества и безопасности медицинской деятельности [4].
Следует отметить, что большое значение для медицинской организации имеет не только выполнение нормативных и законодательных требований в этой области, но и внедрение эффективной модели внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, дающей реальные результаты. [5-7].
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в целях обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальные, патологоанатомические и другие виды диагностических исследований, положения об организации медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядок проведения медицинских осмотров, клинических осмотров, клинических наблюдений, медицинских осмотров и медицинские осмотры с учетом стандартов оказания медицинской помощи и на основании клинических рекомендаций, а также с соблюдением обязательных требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности [8].
Для достижения этой цели медицинской организации необходимо создать эффективную систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, основанную на существующих нормативных и законодательных требованиях.
Порядок проведения внутреннего контроля и оценки качества медицинской помощи по результатам экспертизы медицинской документации
Одной из задач внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение и оценка соответствия медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками, критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин несоответствие качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям [8]. Критерии качества, используемые при оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильного выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, установлены приказом Минздрава России от мая. 10.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [9].
При этом к числу основных функций врачебной комиссии, деятельности медицинской комиссии относятся оценка качества медицинской помощи, оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации, а также разработка мер по устранению и предупреждению нарушений. которые регламентированы Приказом Минздрава РФ от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии» [10].
Все вышеизложенное определяет необходимость создания в медицинской организации системы сбора и анализа данных о качестве медицинской помощи и принятия управленческих решений по устранению и предотвращению несоответствий.
Для реализации данной задачи разработан «Порядок контроля и оценки качества медицинской помощи по результатам экспертизы медицинской документации», содержащий следующие разделы:
• Виды (направления) обследования (на соответствие стандартам медицинской помощи, на соответствие медицинской документации требованиям, определение адекватности тактики ведения осложненного заболевания, фармакологический контроль, анализ жалоб больных и др.).
• Уровни контроля и оценки качества медицинской помощи.
• Методика отбора первичной медицинской документации для исследования (требования к выборке).
• Определение и классификация несоответствий, их рейтинговая шкала.
• Критерии оценки, описание возможных несоответствий и экспертных действий по каждому виду (направлению) экспертизы.
• Описание процесса мониторинга и оценки качества (уровни контроля, кем он осуществляется, как анализируются данные, кто принимает решения по результатам контроля).
• Требования к результатам анализа (форма отчета о выявленных несоответствиях, требования к оформлению принятых решений).
С учетом требований Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», сформированных на основе процедур оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и используемых при оказании медицинской помощи и оценке ее качества нами разработан порядок «Порядок организации диагностического и лечебного процесса». Данный порядок содержит требования к условиям оказания медицинской помощи. , а также для оформления и ведения медицинской карты стационарного больного, и применяется как в медицинских подразделениях, занимающихся оказанием медицинской помощи пациентам, так и при проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи.
Некогда абстрактное понятие «качество» теперь получило конкретное содержание благодаря законодательной кодификации термина «качество и безопасность медицинской деятельности». Во многих странах обеспечение безопасности пациентов считается общим потенциальным требованием при оказании медицинской помощи. ВОЗ внимательно изучает передовой опыт обеспечения безопасности пациентов в разных странах [20]. Так, в 2016 году вышла «техническая серия» монографий, в которой представлены данные исследований о масштабах и характере вреда здоровью пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Основная цель «технической серии» — распространение информации о ключевых проблемах в сфере обеспечения безопасности медицинской помощи, требующих немедленного решения, а также рекомендаций по планированию и осуществлению безопасной помощи пациентам.
Система здравоохранения Российской Федерации отвечает на глобальные вызовы по обеспечению безопасности пациентов. Его законодательная база совершенствуется. Так, в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» внесены изменения, устанавливающие обязательность использования клинических рекомендаций и наделяющие Минздрав России полномочиями устанавливать требования. за организацию и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности [4] .
Теоретические основы качества медицинской помощи в Российской Федерации обоснованы в научных публикациях. В последние годы активно проводятся диссертационные исследования по обоснованию и разработке различных аспектов качества медицинской помощи и его оценки [35].
Совершенствуются процедуры оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, разрабатываются клинические рекомендации, формируется система контроля и надзора на основе риск-ориентированного подхода с учетом угрозы причинения вреда жизни и здоровью. здоровье пациентов [81]. Стандартизированные операционные процедуры также служат основой обеспечения безопасности медицинской деятельности [22].
Российские медицинские организации все чаще используют проверенные международные подходы и медицинские стандарты управления качеством и безопасностью от Объединенной международной комиссии (JCI, США), Канадского совета по аккредитации медицинских услуг (CCHSA), Австралийской комиссии по безопасности и качеству в здравоохранении ( НСКЗС) и др. с учетом требований нормативных правовых актов РФ в области здравоохранения, что максимально приближает условия отечественной медицины к данным международным документам [12].
Во многих странах с развитой системой здравоохранения существуют национальные стандарты деятельности медицинских организаций и управления качеством и безопасностью медицинских услуг. В настоящее время в нашей стране формируется система требований к качеству и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций, основанная на богатых традициях российской медицины и лучшем международном опыте.
Использование современных практик обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, внедрение эффективных систем менеджмента качества, формирование зрелой клиентоориентированной корпоративной культуры медицинских организаций направлено на постоянное совершенствование процессов и достижение целевых показателей национальный проект «Здравоохранение».
Понятие «медицинская безопасность», тесно связанное сегодня с понятием качества, включает в себя:
- безопасное проведение любого медицинского вмешательства, в том числе хирургического;
- безопасное оказание неотложной и неотложной помощи, в том числе в приемном покое стационара;
- безопасное использование медицинских изделий (далее - МИ); - безопасное применение лекарственных средств (далее – лекарственные средства);
- профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее - ГАИ); - защита информации от несанкционированного доступа;
- создание безопасной среды;
- обеспечение безопасных условий медицинской деятельности, включая правильную идентификацию пациентов, непрерывность оказания медицинской помощи и передачу клинической ответственности за пациента.

Это означает, что оказание любого вида и объема медицинской помощи должно проводиться в безопасной среде медицинской организации, независимо от ее организационно-правовой формы, размера и направления деятельности, с минимальной вероятностью развития существующих рисков. Структура медицинской организации должна предусматривать возможность профилактики рисков и неблагоприятных событий на всех этапах лечения пациента. Факторы обеспечения безопасности медицинской деятельности представлены на рисунке 1 [9].

Рисунок 1. Факторы обеспечения безопасности медицинской деятельности
Задача обеспечения надлежащего качества медицинской деятельности требует не только реализации целого комплекса мер, направленных на улучшение материально-технической базы медицинских организаций, повышение квалификации медицинского персонала и внедрение новых методов диагностики и лечения, но и создание соответствующей нормативно-правовой базы. Такой базой должна стать система взаимосвязанных нормативных правовых актов, обязательных для всех медицинских организаций независимо от формы собственности и регулирующих правовые основы оказания медицинской помощи и управления ее качеством [19].
Качество медицинской деятельности в больницах, поликлиниках, медицинских центрах и поликлиниках проверяется на трех уровнях:
 на государственном уровне – Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор);
 на ведомственном уровне - через министерства (ведомства) здравоохранения в отношении организаций здравоохранения нижестоящего уровня;
 на местном уровне – внутренний контроль качества медицинской деятельности собственными силами.
Региональные министерства (департаменты) здравоохранения не могут контролировать деятельность частных медицинских организаций и качество оказываемой им медицинской помощи. Соблюдение требований внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является лицензионным требованием. Требования установлены приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 785н; местный закон медицинской организации должен учитывать требования к внутреннему контролю.
За нарушение требований по организации и проведению внутреннего контроля медицинская организация может быть привлечена к административной ответственности в виде штрафа от ста тысяч до двухсот тысяч рублей либо деятельность может быть прекращена судом на срок до девяноста суток. (ст. 14.1 КоАП РФ - для предприятий, осуществляющих предпринимательскую деятельность, 19.20 КоАП РФ - для бюджетных организаций).
Для целей оценки определение качества должно быть точным оперативным в форме конкретных критериев и стандартов. Здесь возникает фундаментальная проблема. Если качество заключается в точной адаптации медицинской помощи к конкретным требованиям каждого случая, возможно ли сформулировать подробные спецификации того, что представляет собой качество, применимые к группам случаев? Большинство врачей ответили бы отрицательно. Они настаивали бы на том, что окончательная оценка качества должна основываться на знании всех деталей конкретного случая, чтобы эксперт, признанный обладающим более высокой квалификацией, мог восстановить в своем уме порядок оказания медицинской помощи, который он рекомендовал бы в данных обстоятельствах [1].
Такие оценки, в которых используются так называемые "неявные" критерии, конечно, отнимают много времени и являются дорогостоящими. Они также, как правило, ненадежны, если не выполняются исключительно компетентными и мотивированными врачами, которые также имеют опыт проведения оценок. Кроме того, квалификация любого эксперта может быть оспорена. По этим причинам те, кто предлагает держать медицинское обслуживание под постоянным наблюдением, прибегают к формулировке "четких критериев", которые, как предполагается , представляют собой, по крайней мере, приемлемую практику [15].
С одной стороны, эти критерии и стандарты представляют собой то, что ведущие эксперты, используя наилучшие научные данные, считают наилучшей практикой. С другой стороны, они могут быть получены из обычной практики врачей в сообществе. Очевидно, что строгость и предполагаемая обоснованность этих двух формулировок, как ожидается, будут сильно отличаться, и на практике может быть предпринята попытка принять что-то промежуточное. Вопрос обоснованности особенно актуален, независимо от того, какие критерии используются, поскольку не все в медицинской практике является общепризнанным или полностью подтверждено "научными" доказательствами. Это означает, что существует большая вероятность сомнений в отношении некоторых критериев и стандартов практически в любой формулировке, и является еще одной причиной, по которой врачи сопротивляются тому, чтобы их оценивали по критериям и стандартам, отличным от их собственных.