Сестринский процесс при тромбоэмболии легочной артерии»

Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это закупорка ее просвета тромбом, или реже, эмболом - «пробкой» другого состава, например, пузырьком воздуха, каплями жира или опухолевыми клетками. У наркоманов причиной может стать любое вещество, которое они вводят себе в вену, например, тальк.
Тромбоэмболия легочной артерии может развиться, когда фрагмент тромба из глубоких вен отрывается и оказывается с током крови в правых отделах сердца, и легочной артерии. Тромб закупоривает всю легочную артерию или одну из ее ветвей, что препятствует кровотоку к части легкого и вызывает ухудшение газообмена. Без лечения пораженный участок легкого погибает, и снижается доставка кислорода к жизненно важным органам, иногда даже развивается состояние, угрожающее жизни. Тромбы обычно образуются в глубоких венах ног, примерно в 90% случаев причиной ТЭЛА является тромб из подколенной вены, однако в 2-3% источником являются верхние конечности.
Цель: рассмотреть сестринский процесс при тромбоэмболии легочной артерии.
Задачи:
- рассмотреть определение и диагностика тромбоэмболии легочной артерии;
- изучить сестринский процесс при венозных тромбоэмболических осложнениях.


Глава 1. Определение и диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен - некоторые наследственные заболевания (дефициты факторов крови, препятствующих свертыванию), или провоцирующие факторы- например, тяжелые операции, травма, пожилой возраст, злокачественные опухоли, гиподинамия, курение, использование оральных контрацептивов, беременность. Диагностика венозных тромбоэмболий.
Очень часто тромбоз глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент умирает от ТЭЛА внезапно, до того, как специалисты успевают принять какие-то меры. В одном исследовании, которое включало примерно 2400 протоколов вскрытия, обнаружилось, что ТЭЛА явилось причиной смерти примерно 10% стационарных больных, но только каждый пятый пациент имел симптомы тромбоза глубоких вен. Поэтому, в связи с низким уровнем диагностики тромбоза глубоких вен, необходим активный поиск симптомов этого заболевания, чтобы предупредить смертельную ТЭЛА, а именно:
1. У пациента с тромбозом глубоких вен может быть отек, боль и чувство жара в одной ноге (обычно в области стопы), венозный застой и варикозное расширение вер, признаки хронической венозной недостаточности. Нужно обратить внимание на локальный отек, разницу в размере голени более 3 см, и ямки при надавливании пальцем (признак отека).
2. При тромбоэмболии легочной артерии бывает одышка, кровохарканье, кашель, хрипы в легких, учащенное дыхание, чувство перебоев в сердце, тахикардия, головные боли, лихорадка. Может быть напряжение шейных вен, и выслушивается акцент второго тона и ритм галопа. При массивной ТЭЛА (когда поражается большой фрагмент легкого), у пациента развиваются гипотония, синкопальное состояние, тяжелая гипоксемия, или внезапная остановка сердца.
3. Диагностика тромбоза глубоких вен или ТЭЛА должна включать в себя оценку факторов риска, клинические данные и результаты диагностических исследований.
4. Объективное обследование при подозрении на тромбоз глубоких вен должно включать в себя осмотр нижних конечностей для выявления отека, покраснения, напряжения кожи. Однако даже массивный тромбоз вен ног может оказаться совершенно бессимптомным, а активная пальпация - спровоцировать смещение тромба и тромбоэмболию.
5. Исследование крови на D-димер (продукт расщепления фибриногена, нормальное значение - до 500 нг/мл) позволяет исключить тромбоз глубоких вен - если результат отрицательный и пациент относится к группе низкого риска по тромбозу. Если у пациента средний или высокий клинический риск тромбоза глубоких вен и повышенный D-димер (более 50 нг/мл), то ему необходимо выполнить дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
6. Дуплексное ультразвуковое исследование для исключения тромбов в бедренной и подколенной венах позволяет с высокой точностью выявить проксимальный тромбоз глубоких вен. Если есть проблема в венах плюсны, то исследование будет менее точным и может дать ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет оценить проходимость вен и измерить скорость кровотока.
7. Контрастная венография - это «золотой стандарт» диагностики тромбоза глубоких вен, однако это инвазивный метод, который сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Данное исследование необходимо проводить при подозрении на тромбоз вен стопы и нижних отделов голени при сомнительных результатах ультразвукового исследования [6].
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Диагностические исследования для выявления ТЭЛА позволяют подтвердить наличие этой патологии, определить степень ее тяжести, и провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, сходными с ТЭЛА, например, с инфарктом миокарда, пневмонией и пневмотораксом. Если врач подозревает у больного массивную ТЭЛА, то необходимо экстренно начать лечение, а затем дообследовать. Типичные исследования в этом случае:
1. Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить наиболее распространенные заболевания. Но при ТЭЛА обычно никаких изменений вначале не прослеживается.
2. ЭКГ у пациента с ТЭЛА может показать неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Обычно ЭКГ важна для исключения сердечных причин симптоматики.
3. Анализ газов артериальной крови отражает вентиляционно - перфузионные отношения (V˙/Q˙) - при ТЭЛА будет низкое парциальное давление кислорода в крови. Нормальный показатель V˙/Q˙ в 0.8 отражает процесс нормальной альвеолярной вентиляции в сочетании с нормальной перфузией, а при ТЭЛА перфузия по отношению к вентиляции, поэтому показатель начинает расти. Если у пациента имеется нестабильность гемодинамики на фоне ТЭЛА, то результаты газов артериальной крови могут выявить метаболический ацидоз.