Земская медицина

Введение
Становление общедоступной медицины началось в России во второй половине XIX века. В 1864 году Александром II было подписано «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», что в свою очередь поставило перед земствами возможность развития местного самоуправления. Таким образом, земство как единица местного самоуправления возникла в половине губерний Российской империи и стала основой их развития. Земская медицина в России представляет собой уникальный феномен в истории российской медицины и общественного здравоохранения, что отражает актуальность исследования данной темы.

1. Возникновение и развитие земской медицины в Российской империи
Земская медицина берет свое начало в 1864 году, когда Александр II подписал «Положение о губернских и уездных земских учреждениях». Важность земской реформы заключалась главным образом в предоставлении самоуправлениям большей полноты власти в решении многих вопросов. Согласно «Положению», на земства возлагались обязательные и необязательные повинности. К первым относилось содержание тюрем, дорог, чиновников и полиции.
К необязательным же повинностям относилась медицинская и продовольственная помощь. В ведение земского самоуправления при этом передавались лечебные учреждений и их капитал. Несмотря на необязательность повинности, сфера здравоохранения стала одной из ключевых точек развития самоуправления в губерниях, что в дальнейшем привело к развитию общедоступной медицины.
Изначально возникшая после реформы 1864 года земская медицина была разъездной, такая система была крайне неэффективной. Врачей было мало, а пациентов много, в результате врач всегда был в разъездах, и больные зачастую не могли найти его в случае необходимости .
Постепенно фундаментом организации земской медицины становится участковая медицина. Уезды делились на участки, радиус которых был от 10 до 40 верст (1 верста равняется 1,06 км) . В каждом участке открывали небольшое лечебное учреждение.
Преобладание стационарной медицины над разъездной начинается примерно с 1870-х годов. Врач выезжал к больным в тяжелых случаях, а основная его деятельность была сосредоточена в участковой больнице. Развитие земской медицины способствовала увеличению числа врачей и лечебниц. Однако, из-за необязательности обеспечения населения медицинской помощью стационарная система к 1894 году существовала лишь в 46 из 89 земских уездах .
Важным достижением деятельности земских врачей стало распространение бесплатной медицинской помощи. Врачи активно подчеркивали необходимость внедрения лечебной помощи, которая бы оплачивалась земство, а не крестьянами. В противном случае количество обращений в больницы резко уменьшалось, что грозило вспышкой серьезных заболеваний на участках и их последующее распространение.
К началу XX века в 215 из 359 земских уездов Российской империи была введена бесплатная медицинская помощь . Немного позже принцип бесплатности земской медицины был узаконен на правительственном уровне и был закреплен в принятом «Положении об управлении земским хозяйством».
Кроме того, нужно отметить, что возникновение участковых земских лечебниц, значительно сократили число обращений к фельдшерам, которые вели самостоятельную медицинскую практику. Зачастую уровень их подготовки был неудовлетворителен. Постепенно в губерниях при больницах стали открываться школы для акушеров и фельдшеров для повышения их навыков.
Сфера деятельности земского врача включала в себя также оказание медицинской помощи при родах. До возникновения земской медицины многие крестьяне предпочитали обращаться к повитухам, которые принимали роды. В период беременности женщины продолжали работать на полях вплоть до родов, а сразу после них нередко вынуждены были возвращаться к работе. Использовавшиеся средства народной медицины далеко не всегда были безвредными, многие из них приводили к осложнениям к в период вынашивания, так и в процессе родов, что повышало младенческую и женскую смертность.
Однако, сельское население часто обращалось к повивальным бабкам и фельдшерам, что стало следствием малого количества врачей в Российской империи. Кроме того, крестьяне с недоверием относились к дипломированным специалистам, гораздо большее доверие испытывали к фельдшерам, повивальным бабкам и средствам народной медицины. Они уверяли, что «доктор – это барский лекарь; фельдшер – это наш, мужицкий лекарь» .
Развитие земской медицины постепенно сформировало у общества позицию о недопустимости самостоятельной медицинской практики неквалифицированных специалистов. При губернских больницах все чаще стали возникать фельдшерские и акушерские школы. Школьных, или классных, фельдшеров, в досрочной степени обученных, стали готовить в специальных фельдшерских школах при крупных военных госпиталях, а фельдшериц — на акушерских курсах.
Земские врачи активно боролись с заразными заболеваниями, многие из которых приводили к эпидемиям. Высокая смертность населения, в том числе и детей, в частности была следствием распространения кишечных инфекций, оспы и сифилиса. Основной причиной смертности были инфекционные заболевания. С 1891 по 1914 г. в 50 губерниях России от инфекционных болезней умерло 2,35 млн человек, причем отмечено постепенное снижение смертности по всем инфекциям .

 
2. Возникновение и развитие земской медицины в Пермской губернии
Несмотря на то, что содержание медицинских учреждений изначально не входило в обязательные обязанности земств, многие земства видели в здравоохранении приоритетное направление. Среди земств, которые начали активно развивать медицинскую систему, была Пермская губерния. Приоритетность развития системы здравоохранения понимали местные деятели, именно они способствовали выделению ассигнаций в эту область, а также проведение активных мер по предупреждению эпидемий, что отличает Пермскую губернию от многих других.
Система здравоохранения в Пермской губернии на 1864 год находилась в неудовлетворительном состоянии. На конец 1870-х годов за получением медицинской помощи население могло обратиться только в Пермь, некоторые уездные центры и развитые горнозаводские поселки, что было недостаточным.
Однако, активная гражданская позиция деятелей земского самоуправления стала одной из причин неуклонного роста расходов Пермской губернии в область медицины вплоть до 1914 года. На 1914 год расходы возросли до 3,45 млн руб., т.е. увеличились примерно в 20 раз. При этом к 1913 году медицинские расходы составляли уже 26,7% бюджета земских органов .
Главные тенденции развития земской медицины охватывали достаточно широкую область. В их числе выведение на обсуждение в совещательные органы уездного и губернского уровня острых вопросов, а также способствование их разрешению. Кроме того, большое внимание уделялось стационарному лечению земских больных в заводских госпиталях и городских больницах; организации и содержании совместных медицинских заведений; объединению земской и горнозаводской медицины путем создания земско-заводских и заводско-земских врачебных участков.
Для достижения поставленных задач земство заключало договоры с различными структурами, в рамках которых осуществление медицинской помощи местному населению находилась в ведомстве земства, а заводскому населению – в ведомстве заводоуправлений. При заключении договора стороны обязывались помогать друг другу путем субсидирования, что положительно сказывалось на развитии сферы здравоохранения в губернии.
Рост финансирования медицинских учреждений позволил значительно преуспеть в оказании медицинской помощи местному населению. Пермская губерния характеризовалась прежде всего организацией врачебных участков трех видов. К 1914 г. на территории губернии существовало 122 участка: 96 земских, 9 земско-заводских и 17 заводско-земских .
Также в Пермской губернии существовали фельдшерские пункты, число которых увеличивалось, несмотря на общее стремление общества к их ликвидации. Вспомогательную роль играли самостоятельные фельдшерские пункты. Однако, постепенно соотношение самостоятельных пунктов и земских медучреждений изменилось и перевес получили последние.
Увеличение финансирования, улучшение врачебных пунктов позволило перейти Пермской губернии от системы разъездной медицины сначала к смешанной, а затем и к стационарной, что повышало эффективность оказываемой помощи. К 1914 г. медицинская помощь была доступна половине всего населения губернии.
Изначально Пермская губерния так же столкнулась с критической нехваткой врачей и квалифицированных сотрудников. Однако, на решение данной проблемы также повлиял тот факт, что развитие земской медицины являлось приоритетным направлением для местного самоуправления.
С середины 1880-х гг. земствам Пермской губернии удалось решить серьезные проблемы с наймом и адаптацией врачей. В результате была ликвидирована острая нехватка врачебного персонала, что стало следствием улучшения условий их службы в регионе. Активно шел процесс специализации врачей на губернском и уездном уровнях. Также в регионе росла численность и квалификация среднего и низшего земского медицинского персонала.
Также стоит отметить тот факт, что земства Пермской губернии активно выделяли ассигнации на ремонт старых больничных зданий, возведение новых. При лечебных учреждениях открывались аптечные пункты. Это в сочетании с наймом врачебного персонала создало положительную тенденцию в развитии системы здравоохранения населения.
Медицинская сфера в Пермской губернии развивалась в двух направлениях: лечебное (на которую земство выделяло большую часть средств) и санитарное. В сфере здравоохранения на губернском уровне очень большое внимание уделялось формированию специализированной медицинской помощи.

Заключение
Земская медицина в Российской империи возникла в рамках земской реформы 1864 года, став важным этапом в развитии отечественного здравоохранения. Эта система была призвана улучшить медицинское обслуживание сельского населения, которое до того времени оставалось в значительной степени без внимания государственных медицинских учреждений.