Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия дистония Дюшенна

Введение

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна – Х-сцепленная генетическая патология мышечной системы, появляющаяся в первые 3–5 лет жизни и характеризующаяся быстро распространяющейся и нарастающей мышечной слабостью. Вначале поражаются мышцы тазового пояса и бедра, затем плечи и спина, постепенно приводя к усилению обездвиженности. Мышечная дистрофия сопровождается деформациями скелета и поражением сердца. Диагностика мышечной дистрофии Дюшенна включает неврологическое и кардиологическое обследование, измерение уровня КФК, электромиографию, консультацию генетика, анализ ДНК и биопсию мышц. Лечение основано на симптомах. Дыхательные мышцы ослабляются, и на последних стадиях заболевания требуется искусственная вентиляция легких.
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – одна из наиболее частых мышечных дистрофий у детей. Во всем мире распространенность МДД составляет от 10 до 12 случаев на 100 000 живорождений, а заболеваемость – 3,3 случая на 10 000 новорожденных мальчиков. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, выраженной слабостью и атрофией с преимущественным поражением скелетных мышц тазового пояса, бедер и голеней, что приводит к ранней инвалидизации и потере способности самостоятельно передвигаться примерно к 12 годам. По мере прогрессирования заболевания характерно поражение осевых и проксимальных мышц верхних конечностей, развитие сердечных, респираторных и ортопедических осложнений. В настоящее время средняя продолжительность жизни пациентов с МДД составляет 27,9 года (диапазон 23–38,6 лет). При МДД ключевым звеном патогенеза является отсутствие продукции белка дистрофина вследствие мутаций в гене МДД, что приводит к повышению проницаемости и деградируемости мембраны миоцитов. Он включает в себя повторяющиеся циклы гибели и регенерации мышечных клеток с последующими воспалительными изменениями и фиброзно-жировой дегенерацией мышц. Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) может замедлить прогрессирование заболевания за счет стимуляции инсулиноподобных факторов роста и пролиферации миобластов, увеличения мышечной массы и силы, а также снижения продукции цитокинов и реакции лимфоцитов. Однако длительное применение терапии ГКС сопряжено с множеством побочных эффектов, требующих дополнительного контроля эффективности терапии. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна – это серьезная мышечная дистрофия, характеризующаяся ранним началом, быстро нарастающей мышечной слабостью, тяжелыми деформациями скелета и повреждением сердечной мышцы.
Впервые описан французским неврологом Дюшенном в 1853 году. Распространенность составляет 1 на 4000 новорожденных мальчиков. Патология наследуется рецессивно с Х-хромосомой. Страдают мальчики. У девочек известны случаи заболевания, связанные с кариотипом ХО, гонадотропиновым мозаицизмом или аномалиями хромосомной структуры. Мышечная дистрофия Дюшенна характеризуется тяжелым течением в первые 3–5 лет жизни детей, при этом больные становятся полностью обездвиженными и умирают в среднем в возрасте до 15–25 лет.
Цель изучить особенности псевдогипертрофической мышечной дистрофии, дистонии Дюшена.









1. Генетическая и клиническая характеристика мышечной дистрофии Дюшенна

Мышечная дистрофия Дюшенна наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу наследования. Ген дистрофина (DMD) – мутация, приводящая к развитию заболевания, – расположен в локусе Xp21.2-p21.1 на коротком плече Х-хромосомы [9].
Этот ген является самым крупным из всех известных генов человека и состоит из 79 экзонов. Большой размер гена дистрофина приводит к развитию сложного мутационного спектра, который представлен более чем 7000 различными мутациями и характеризуется высокой частотой спонтанных мутаций. Примерно в двух третях случаев заболевание передается по материнской линии, а в оставшейся трети возникает в результате естественных мутаций [6].
Массовые делеции одного или нескольких экзонов являются наиболее распространенными, их частота составляет от 65 до 86% случаев, по данным различных литературных источников. Дупликации экзонов выявляются в 5–14% случаев. Минорные мутации выявляются примерно в 20% случаев, включая небольшие делеции (25% всех минорных мутаций) и небольшие инсерции (14% всех минорных мутаций). Точечные мутации встречаются в 52% всех малых мутаций и делятся на нонсенс-мутации (50% всех случаев точковых мутаций) и миссенс-мутации (2% всех случаев точковых мутаций). Наиболее редкими являются интронные мутации, выявляемые в 0,3% всех случаев [3].
Если сдвиг рамки считывания не происходит в результате мутаций гена DMD, может возникнуть мышечная дистрофия Беккера, характеризующаяся более доброкачественным процессом [2].
В прогрессировании мышечной дистрофии Дюшенна выделяют пять стадий:
1. Предсимптомная стадия;
2. Ранний с сохраненной способностью самостоятельно передвигаться (ранняя ходьба);
3. Поздняя стадия с сохраненной способностью самостоятельно передвигаться (поздняя амбулаторная);
4. Ранняя потеря способности самостоятельно передвигаться (ранняя немобильность);
5. Поздняя потеря способности самостоятельно передвигаться (поздняя немобильность);
Предсимптомная стадия. На этой стадии клинические симптомы МДД не выявляются. Заподозрить диагноз можно на основании анамнестических данных (наличие заболевания у родственников мужского пола или случаев наличия в семье женщин-носительниц) и биохимических исследований крови (повышение активности АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ) [1].
Ранний амбулаторный этап. Одним из первых признаков МДД является задержка раннего психомоторного развития, средний срок начала самостоятельной ходьбы составляет 17,3 (±5,5) месяцев. Поведенческие нарушения и задержка психомоторного развития выявляются у 30% больных. На этой стадии отмечают медленно прогрессирующую утомляемость и мышечную слабость, миопатическую «утиную» походку, появляются частые падения и трудности при подъеме по лестнице, часто требуется опора на поручни. При попытке встать с пола больной использует прием миопатии Гауэрса. Некоторые дети ходят на цыпочках. При осмотре обнаруживают псевдогипертрофию, преимущественно в икроножных мышцах, реже в большой ягодичной мышце и дельтовидных мышцах.
Поздняя фаза походки характеризуется усилением мышечной слабости в проксимальных отделах. Нижние конечности испытывают трудности при попытках самостоятельно встать и подняться по лестнице. Отмечается слабость мышц живота и разгибателей бедра, приводящая к наклону таза вперед и компенсаторному гиперлордозу грудопоясничного отдела позвоночника [2].