Участие медсестры в профилактике угрозы выкидыша в отделении гинекологии

Одной из целей национальной программы «Развитие здравоохранения» является дальнейшее снижение материнской и младенческой смертности в стране [1]. Существенную роль в достижении данной цели играет сокращение самопроизвольных выкидышей у беременных женщин.
Актуальность исследования. Самопроизвольный выкидыш (лат – abortus spontaneus) – самопроизвольное прерывание беременности (аборт) до достижения 22 недель беременности. После 22 недель гестационного срока плод считается жизнеспособным. Самопроизвольный аборт (СА) – наиболее частое осложнение развития беременности [2].
По данным литературных источников, частота СА составляет 10-20% всех беременностей, которые были уже клинически диагностированных. При этом до 80% таких потерь происходит до 12 недель гестации. При диагностировании беременности по определению уровня харионического гонадотропина человека (ХГЧ) удельный вес потерь в эти сроки возрастает до 31% (70% до появления клинической симптоматики) [16]. Однако, как считаю специалисты, даже эти цифры могут быть заниженными, поскольку при СА в ранние сроки беременности, когда женщина еще не осознала, что беременна, клинические симптомы выкидыша (кровотечение) ею принимаются за обильные месячные [3].
В настоящее время среди женщин репродуктивного возраста очень высокий уровень распространения цитомегаловирусной инфекции (75-90% женщин инфицированы), что провоцирует прерывание беременности в ранние сроки [4]. Состоявшийся СА значительно повышает угрозу выкидышей при последующих беременностях, вызывает гинекологические заболевания и патологию эндометрия [16]. Ранние СА являются полиэтиологичной проблемой и до настоящего времени патогенез таких репродуктивных потерь до конца не изучен [2].
Все выше приведенные научные данные определяет актуальность дипломной работы.
Разработанность темы. Проблема СА была и остается актуальной в современном акушерстве и гинекологии. Данному вопросу посвящено множество статей, монографий и научных обзоров. Однако проблема продолжается исследоваться научными и практическими работниками с самых разных позиций. Статьи публикуются по факторам риска невынашивания беременности [5], по показаниям к медикаментозному аборту [12] и по лечению пациенток c угрозой выкидыша[2,32].
По аспектам самопроизвольного выкидыша продолжаются обсуждаться вопросы диагностики и лечения заболевания [7,11], исследуются особенности течения и исход беременности у пациенток с аномалиями матки. Так, Т.С. Биктурова с соавторами рассмотрели особенности течения беременности и её исход при наличии аномалии матки, изучили анамнез таких женщин [6]. Интересуют вопросы медикаментозной терапии женщин [2,16] и медикаментозного аборта. О.Г. Тишковой с соавторами на исследовании выборочной совокупности, состоящей из 96 пациенток, показано, что медикаментозное прерывание при неразвивающейся беременности является эффективным и безопасным методом [21]. Актуальным остается вопрос, касающийся факторов риска неразвивающейся беременности [5,7,9,10,13,14].
Пристальное внимание привлекает состояние эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности и её гормональный статус, так как патология эндометрия и гормональный дисбаланс оказывают отрицательное влияние на имплантацию эмбриона в полости матки [2,3,16]
Изучается вопрос медикаментозных технологий опорожнения полости матки [2,16]. Освещаются аспекты психологического состояния и реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью [2,9,16,18,25]. Потерю беременности рекомендуют рассматривать как особый раздел клинической психологии со специальными методами психотерапии [23].
Имеются работы, в которых показано, что при невынашивании беременности в целях её сохранения практические результаты дает лечение женщин в санаторно-курортных условиях [3,16].
Несмотря на многочисленность публикаций, тем не менее, актуальность исследования по теме сохраняется.
Цель – изучить участие медсестры в профилактике угрозы выкидыша в отделении гинекологии.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие основные задачи:
Изучение научно-методической литературы и нормативной документации по теме исследования.
Систематизировать этиологии и факторы риска по профилактике самопроизвольного выкидыша.
Выявить мероприятия по профилактике абортов среди женщин гинекологического отделения.
Изучить социально-клинический состав женщин гинекологического отделения.
Исследовать мнение пациенток гинекологического отделения о работы медсестер по предупреждению выкидышей.
Объект исследования – самопроизвольный выкидыш у женщин репродуктивного возраста.
Предмет исследования – участие медсестры в профилактике угрозы выкидыша в отделении гинекологии.
Единица наблюдения – медицинская сестра гинекологического отделения.
Гипотеза исследования – клинические особенности пациенток с самопроизвольным выкидышем определяет роль медсестер гинекологического отделения в лечении и профилактике выкидышей.
За теоретическую основу работы были взяты материалы из периодических изданий научной литературы, монографий, методических указаний.
Методы исследования:
Библиографический метод (изучение литературы по вопросу исследования).
Статистический метод (формирование выборки, обработка полученных данных, статистический анализ).
Социологический метод (анкетирование пациенток).
Аналитический метод (написанию выводов и разработке предложений).
Экстенсивные показатели рассчитывались по общеизвестной формуле:
Э = в/В*100%, где
Э – процентное содержание показателя;
в – часть явления или среды, которое надо выразить в %;
В – общее количество ответов или единиц наблюдения.
Статистический анализ собранного материала проводился по прикладным программам в Microsoft Office Excel.10.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость работы заключается в том, что нами изучен социально-клинический состав женщин гинекологического отделения. Исследовано мнение пациенток гинекологического отделения о работы медсестер по предупреждению выкидышей. По материалам исследования разработаны практические предложения для медсестер отделения.
Работа состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, двух глав, заключения, выводов и приложения. Дается список использованной литературы (в работе использовано 32 литературных источников). Работа иллюстрирована рисунками (диаграммами), практические результаты и материалы социологического опроса пациентов сведены в таблицы.
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
1.1. Классификация и эпидемиология репродуктивных потерь
Еще совсем недавно (до середины XX века) в экономически развитых странах (ЭРС) основной проблемой репродуктивных потерь была младенческая смертность (МС). В результате достижений в современном акушерстве и неонатологии МС в ЭРС снижена да минимальных уровней. Сегодня удается выхаживать плод, родившийся с массой тела 500 г., однако в акушерстве и неонатологии появилась другая проблема – все меньше число женщин, беременность у которых протекает без патологии или беременность невынашивается [3]. Невынашивание беременности имеет последствия не только на здоровье и психологическом состоянии самой женщины. Оно также отражается на благополучии семьи (может стать причиной развода), снижается рождаемость и, соответственно, естественный прирост населения в обществе [9,18].
При диагнозе «привычная невынашивания беременности» (ПНБ) один из двух видов развития патологии беременности – неразвивающаяся беременность (НБ). Второй вариант невынашивания – это самопроизвольный выкидыш (СВ) [16].
Если за гибелью плода (смертью эмбриона) не следует СВ, то в этом случаи имеется в виду НБ. Она отличается от самопроизвольного аборта отсутствуем самостоятельного опорожнения полости матки [16].
СВ в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-10), относится к XV классу «Болезни беременности, роды и послеродовый период» (код О00-О99). СВ относится к блоку «Беременность с абортивным исходом» (код О00-О08) [15]:
О02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос.
О02.1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в
матке.
О03 Самопроизвольный аборт
О03.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
О03.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
О03.2 Неполный аборт, осложнившийся эмболией
О03.3 Неполный аборт с другими и неутонченными осложнениями
О03.4 Неполный аборт без осложнений
О03.5-О03.9 Полный и неутонченный аборт со всеми выше перечисленными градациями в кодах О03.0-О03.4
Эпидемиология. Частота ПНБ в популяции (среди беременных женщин) составляет 20% [2]. Даже наличие оптимальных условий в менструальном цикле для зачатия не гарантирует 100% беременности. Вероятность забеременеть составляет 40%. 60% приходится на, так называемые, доклинические потери. Из этого количества 30% приходится на имплантационные неудачи и 30% на постимплантационные потери [16].
Если женщине удалось забеременеть, то шансы на благополучный исход существенно возрастают: 80% беременностей сохраняются и развиваются, в 20% случаев наблюдается самопроизвольное прерывание беременности. Из этого количества (20%) более чем почти у половины (11%) наблюдается СВ.
Таким образом, статистика невынашивания беременности показывает, что даже при желанной беременности 20% беременностей заканчивается потерей плода или из-за самопроизвольного аборта, или НБ (почти в равной пропорции [16]. 80% невынашивания и НБ приходится на I триместр [27].
Диагноз «привычное невынашивание беременности» (ПНБ) в РФ устанавливается женщинам при СВ два раза подряд и более при беременности до 12 недель. ВОЗ диагноз ПНБ рекомендует ставить после трех СВ при таких же сроках гестации [16].

1.2. Самопроизвольный выкидыш
По сроку беременности СВ делится на ранний (до 12 недель гестации) и поздний (с 12 до 22 недель беременности). По клиническим признакам различают:
угрожающий выкидыш;
аборт в ходу;
неполный выкидыш;
полный выкидыш;
неразвивающаяся беременность.
1.2.1. Этиология и патогенез
В настоящее время этиология и патогенез развития СВ окончательно не ясны. Однако понимание этого патологического явления существует. К непосредственным причинам развития СВ относят пять причин [2,16]:
Аномалия половых органов женщины;
Генетические (хромосомные) аномалии эмбриона;
Патология эндометрия матки, её не способность обеспечить физиологическую (полноценную) гестацию;
Нарушения у женщины свертывающей системы крови (наследственные тромбофилии или антифосфолипидный синдром (АФС);
Другие нарушения и причины.
I. Аномалия половых органов женщины. Аномалия половых органов женщины может быт врожденная или приобретенная [31]. Врожденные (наследственные) дефекты матки встречаются в 10-25% случаев у женщин с ПНБ, а при нормальной репродуктивной функции женщины – только у 5% женщин. Основные рожденные дефекты матки (в скобках частота в структуре) [16]:
Полное удвоение матки (11%).
Двурогая матка (37%).
Седловидная матка (15%).
Однорогая матка (4,4%).
Наличие внутриматочной перегородки (частичной или полной (22%)).
Врожденные дефекты матки приводят к прерыванию беременности чаще в поздние сроки и к ранним родам. Но в ранние сроки беременности прерывания беременности также возможны. Часто маточные аномалии сочетаются с дефектами мочевыводящих путей, так как эти системы связаны общим онтогенезом [6,16].
Группа приобретенных маточных дефектов включает [2]:
истмико-цервикальную недостаточность;
субмукозную миому;
внутриматочные синехии (синдром Ашермана, когда полностью или частично облитерируется полость матки [31]. Часто синхеи являются результатом предшествующего кюретажа (60%) или НБ (45%) [28].
Синдром Ашермана встречается примерно у 40% женщин, перенёсших
дилатацию или кюретаж по поводу НБ, и у 25% женщин из числа тех, кому манипуляции по каким-либо причинам были выполнены впервые 1–4 недели после родов. Есть данные, что после одного выскабливания риск развития синдром Ашермана составляет 16%, а после трёх и более подобных процедур – 32% и более [29]. Синдром Ашермана является случайной находкой у 12–15% пациенток с ПНБ и у 30–33% пациенток с несколькими неудачными попытками, использовавших ЭКО для зачатия.
При анатомических дефектах матки ПНБ связано с неудачной имплантацией плодного яйца (или вблизи миоматозного узла, или на внутриматочной перегородке). Причиной также может быть недостаточная рецепторность и васкуляризацией эндометрия, гормональные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы), сопутствующая истмико-цервикальная недостаточность и хронический эндометрит [2].
II. Генетические (хромосомные) аномалии эмбриона. Они обусловливают почти 80% всех случаев невынашивания беременности (главная причина гестационных потерь в ранние сроки). По этой причине при возникновении угрозы прерывания беременности впервые, прежде всего, следует прибегать к выжидательной тактики и отказа от проведения «сохраняющей» терапии, поскольку большинство случаев ПНБ, происходящих на ранних сроках, так называемый, «генетический сброс» (попросту плод нежизнеспособен). В ситуации генетической неполноценности эмбриона сохранение беременности лучше следует признать нецелесообразным [27].
Количественные хромосомные аберрации являются результатом [16]:
сбоев мейоза при любом сроке деления гамет. Это случаи нерасхождения парных хромосом или в яйцеклетках, или в сперматозоидах, при которых возникает моно или трисомия;
сбоев при оплодотворении (диспермия), яйцеклетка оплодотворяется двумя и более сперматозоидами с образованием полиплоидного зародыша;
сбоев в период первых митотических делений женской оплодотворённой яйцеклетки, когда при первом делении возникает полная тетраплоидия с удвоением хромосом и без разделения цитоплазмы, а на этапе дальнейшего деления подобные дефекты могут стать причиной мозаицизма.
Качественные хромосомные аберрации являются результатом транслокации у одного супругов. Они представлены [16]:
реципрокные транслокации. В этом случае хромосомы взаимно обмениваются участками. Встречаемость – 50% хромосомных аномалий при НБ (распространённость 1:1300–1:700 случаям НБ);
робертсоновские транслокации — слияние акроцентрических хромосом с полной или частичной утратой материала коротких плеч (24%);
в 12% случаев наблюдаются изменения женских половых хромосом;
случаются делеции и инверсии, а также и другие нарушения (24%).
Чем старше возраст беременной, тем выше риск изменения кариотипа (анеуплоидия), при котором число хромосом не кратно 23 [31]. Наиболее распространённый и изученный вариант – трисомии: по 21-й хромосоме – это синдром Дауна, по13-й хромосоме – синдром Патау, по 18-й хромосоме – синдром Эдвардса. Эмбрионы с подобными трисомиями могут развиваться внутриутробно и рождаются жизнеспособными. Однако другие варианты трисомий не совместимы с жизнеспособностью эмбриона, и в основном являются причиной ранних гестационных потерь, в том
числе в виде СВ.
III. Патология эндометрия матки. Нарушения эндометрия могут быть структурными и функциональными. Они являются причина 70% неудачных ЭКО, а также независимый фактор бесплодия и невынашивания беременности. Патофизиологической основой этих патологических состояний являются эндокринные и аутоиммунные расстройства, плюс инфекционный агент. При этом белее часто, чем абсолютная недостаточность прогестерона у женщины, причиной невынашивания беременности бывает дефицитность рецепторного поля эндометрия, что наиболее типично для женщин, перенёсших кюретаж полости матки [16,22].
Гистологическое исследование определяют недостаточность плацентарного ложа у 64% женщин с ПНБ (общепопуляционное значение 25%). Ведущим структурно-функциональным маркером ПНБ являются атрофия эндометрия в периовуляторном периоде в сочетании с низком уровне экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогену и прогестерону. Типичными состояниями, обусловливающими невынашивание, являются:
хронический аутоиммунный эндометрит (ХАЭ);
синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия.
Хронический эндометрит (ХЭ) – это клинико-морфологический синдром, который представляет собой комплекс морфофункциональных изменений эндометрия матки воспалительного характера, сопровождающийся нарушением нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия. В двух ПНБ из трёх (63%) повинен именно ХЭ.
Основой патогенеза ХАЭ является персистирующее повреждение эндометрия с многоуровневым комплексом патологических реакций, которые приводят к нарушениям нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия, развитию бесплодия и невынашиванию беременности. Данные о распространённости ХАЭ чрезвычайно разнообразны. Данные по российским женщинам колеблются от 0,2 до 66,3% [2]. Отчасти это связано с исследователями не репрезентативных выборок пациенток, но главная причина в том, что «золотой стандарт» диагностики этого состояния (морфологическое исследование биоптата) в практической медицине не применяют.
ХЭ диагностируют по следующим морфологическим признакам:
наличие инфильтратов, состоящих из лимфоидных элементов, плазматических клеток, а также полиморфноядерных лейкоцитов и гистиоцитов;
присутствие в строме эндометрия матки плазматических клеток;
наличие очагового или диффузного фиброза стромы;
стенки спиральных артерий эндометрия склеротически изменены.
Гистологические изменения в хорионе при ПНБ представлены:
сладжированием эритроцитов в сочетании с тромбозом формирующегося межворсинчатого пространства в области ворсинчатого дерева;
нарушением васкуляризации в хорионе, вместе с дистрофией, а также гипоплазией и некрозом ворсин;
формированием тромбов в сочетании с выраженной воспалительно-клеточной инфильтрации гравидарного эндометрия [16].
Важно знать, что ХАЭ – это аутоиммунный мононуклеарно-инфильтративный процесс, обусловленный инфильтрацией очага лимфоцитами, в очаге накапливаются высокоактивные макрофаги. То есть очаг воспаления эндометрия уподобляется вновь возникшему лимфоидному органу в строме.
IV. Нарушения у женщины свертывающей системы крови. Тромбофилические нарушения вызывают существенное снижение вероятности вынашивания беременности. Наиболее
частое проявление аутоиммунного нарушения – антифосфолипидный синдром (АФС). Этот синдром относится не только к аутоиммунным расстройствам, но и к тромбофилическим. Антифосфолипидные антитела присутствуют в крови 27–42% женщин с ПНБ (общепопуляционный показатель всего 2–4%) [2].
Причины данного синдрома до конца не ясны. Имеется мнение, что повышение содержания антифосфолипидных антител является транзиторным при инфекционных заболеваниях бактериальной, а также вирусной природы. Кроме того играют свою роль истинные аутоиммунные и воспалительные процессы (заболевания) в организме женщины, особенно их сочетания. Имеются данные о наследственной (генетической) предрасположенности [16].
Фосфолипиды (ФЛ) – это нормальные структурные компоненты всех клеточных мембран, участвуют в делении клеток и необходимы для роста и развития плаценты. В нормальных (физиологических) условиях большая часть анионных ФЛ находится во внутренней части липидного бислоя плазматической мембраны. Ввиду ремоделирования ткани трофобласта во время беременности ФЛ оказываются на внешней поверхности и становятся мишенью для антифосфолипидных антител (АФА) при наличии у пациентки АФС.
Наиболее существенные АФА: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, β2-гликопротеину-1 (β2-gp1), протромбину, аннексину, фосфатидилэтаноламину и фосфатидилинозитолу. Адгезия антител к β2-gp1 нарушает созревание клеток трофобласта и мешает физиологическому
течению плацентации. К другим аутоиммунным антителам, способным вызывать ПНБ, относятся антинуклеарные, антитиреоидные и антиэндотелиальные антитела.
АФС диагностируется двумя критериями: клиническими и лабораторными.
Клинические критерии (должно быть наличие хотя бы одного критерия):
Один или более случаев тромбоза в анамнезе пациентки, подтверждённого с помощью визуализирующих методов исследования или гистологических.
Досрочное завершение беременности:
– необъяснимый спонтанный аборт до 10 недель беременности (3 случая и более), позже 10 недель (один случай и более);
– наличие, как минимум, одного случая преждевременных родов до 34 недель беременности из-за тяжёлой преэклампсии/эклампсии или плацентарной недостаточности.
Лабораторные критерии (минимум одно соответствие):
Повышение концентрации антител класса IgG или IgM к антикардиолипину (более 40 МЕ/мл) или к β2-gp1 (выше 99-го процентиля) не менее двух раз в течение 12 недель.
Выявление волчаночного антикоагулянта не менее двух раз
в течение 12 недель.
Подозревать АФС следует уже при наличии как минимум одного из критериев, перечисленных ниже:
– тромбоз;