Глава диплома по медицине на тему Гиперурикемия , скорость клубочковой фильтрации и состояние сосудистой жесткости у лиц с метаболическим синдромом при многолетнем лечении артериальной гипертензии

Гиперурикемия, скорость клубочковой фильтрации и состояние сосудистой жесткости у лиц с метаболическим синдромом при многолетнем лечении артериальной гипертензии
Обзор диссертаций

I. Метаболический синдром и гиперурекимия.
1. Клинико-патогенетические взаимосвязи гиперурикемии и метаболического синдрома (автор Ал-Нувайрах А.А.Х., СПб.: ВМА, 2012)
Как указывает в своей работе диссертант, на сегодняшний день гиперурекимия связывают с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом уровень ее выраженности напрямую связан с основными компонентами метаболического синдрома и маркерами субклинического атеросклеротического поражения.
Метаболический синдром – симптомокомплекс, проявляющийся нарушением обмена жиров и углеводов, повышением артериального давления. У больных развивается артериальная гипертензия, ожирение, возникает резистентность к инсулину и ишемия сердечной мышцы. Диагностика включает осмотр эндокринолога, определение индекса массы тела и окружности талии, оценку липидного спектра, глюкозы крови. При необходимости проводят УЗ-исследование сердца и суточное измерение АД. Лечение заключается в изменении образа жизни: занятиях активными видами спорта, специальной диете, нормализации веса и гормонального статуса.
Метаболический синдром (синдром Х) – коморбидное заболевание, включающее сразу несколько патологий: сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, ишемическую болезнь сердца.
Термин «синдром Х» впервые был введен в конце ХХ века американским ученым Джеральдом Ривеном. Распространённость заболевания колеблется от 20 до 40%. Болезнь чаще поражает лиц в возрасте от 35 до 65 лет, преимущественно страдают пациенты мужского пола. У женщин риск возникновения синдрома после наступления менопаузы увеличивается в 5 раз. За последние 25 лет количество детей с данным расстройством возросло до 7% и продолжает увеличиваться.
В последние годы наблюдаются серьезные изменения в клинической картине подагры. Чаще всего она связана именно с метаболическим синдромом и различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе ишемической болезнью сердца и гипертонией. Кроме того, более агрессивным стало само течение подагры. Довольно часто она стала переходить в хроническую форму, сопровождаемую нефролитиазом и глобальным поражением суставов.
Сердечно-сосудистый риск у пациентов с подагрой связан, прежде всего, с такими факторами как снижение концентрации ХС-ЛПВП (59,6%), артериальная гипертензия (75,2%), ожирение (98,6%), повышение уровня общего холестерина (68,8%). При этом, как отмечает диссертант, гипоурикемическая терапия аллопуринолом может существенно снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, имеющих высокий уровень сердечно-сосудистого риска.
По мнению А.А.Х. Ал-Нувайрах, принимая во внимание имеющиеся факторы о массовом наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в ходе диагностики пациентов с гиперурекимией нужно, прежде всего, выявлять показатель суммарного сердечно-сосудистого риска, что необходимо для формирования возможности составлять адекватную программу профилактических мер.
Для того, чтобы качественно определить риск возникновения раннего атеросклероза и различных сердечно-сосудистых осложнений, программу обследования пациентов с гиперурекимией нужно выстраивать так, чтобы там присутствовало в обязательном порядке измерение эндотелиальной функции и СРБ.
По данным диссертанта, все профилактические меры нужно реализовывать комплексно. И в обязательном порядке они должны быть обусловлены уровнем общего показателя сердечно-сосудистого риска.
В качестве рекомендаций по построению программы профилактических мероприятий А.А.Х. Ал-Нувайрах предлагает следующее:
– при наличии низкого уровня риска пациент должен просто изменить свой образ жизни и питание, придерживаясь специальной диеты;
– при наличии высокого уровня риска важно своевременное назначение сердечно-сосудистых препаратов, которые имеют выраженный гипоурикемический эффект. В частности, это могут быть статины (аторвастатин), фибраты (фенофибрат), блокаторы кальция (исрадипин, нифедипин, цилнидипин), лазортан. Важно также в этом контексте использование фитотерапевтического лечения, например, применение трав, имеющих гипоурикозурический эффект;
– если риск появления сердечно-сосудистых патологий очень высокий, то необходимо проводить гипоурикемическую терапию, в частности, необходимо назначить аллопуринол.

2. Гиперурикемия как фактор риска поражения органов-мишеней и возможности ее медикаментозной коррекции у больных с метаболическим синдромом (автор Чумачек Е.В., Волгоград: ВГМУ, 2013).
По данным, полученным в исследовании Е.В. Чумачек, у тех пациентов, которые имеют метаболический синдром, увеличение степени выраженности МК приводит к уменьшению эластичности стенки сосудов амортизирующего и резистивного типов. Кроме того, данным больным свойственна негативная динамика повышения центрального систолического и центрального пульсового артериального давления.
Как показывает исследование диссертанта, у пациентов с метаболическим синдромом, гиперурикемия всегда обусловлена увеличением МАУ, низким уровнем СКФ60 мл/мин/1,73м2, а также ростом показателя креатинина и повышение показателя толщины интима-медиа (ТИМ) каротидных артерий 0,9 мм. Кроме того, в данном случае довольно частым явлением выступает гипертрофия миокарда левого желудочка.
Присутствие лозартана в дозировке 100 мг/сут может обусловить снижение показателя МК крови на 23,2% (р0,05). Кроме того, также лечение может привести у уменьшению периферического систолического артериального давления на 16,1% (р0,05) и диастолического артериального давления на 12,4% (р0,05). Уровень центрального систолического изменяется на 23,7% (р0,05) и наблюдается качественный скачок в положении эластических свойств артериальной стенки (р0,05).
Применение аторвастатина в терапии рассматриваемых состояний в дозировке 40 мг/сут., по мнению Е.В. Чумачек, может дать возможность уменьшения уровня ригидности артериальной стенки сосудов эластического типа (СПВ -23,8%). Это, как указывает диссертант, происходит как раз на фоне уменьшения уровня МК (-21,5%).
Кроме того, комплексная терапия, состоящая в одновременном использовании двух рассмотренных выше препаратов при гиперурикемии и метаболическом синдроме максимально помогает достичь конкретной цели лечения, то есть достижения определенных уровней МК и артериального давления, в т.ч. центрального систолического и пульсового. Такое лечение отличается выраженным ангио- и нефропротективным эффектом.
Использование аллопуринола как самостоятельного лечения, так и комплексного, вместе с лозартаном и аторвастатином при метаболическом синдроме, на данный момент, по мнению диссертанта, не является более эффективным, нежели применение комплекса лозартан + аторвастатин. Это связано с тем, что такая терапия не позволяет должным образом контролировать центральное систолическое и пульсовое артериальное давление. Также при данном лечении сложно определить индекс аугментации, СПВ, достижения целевого уровня МАУ и СКФ.
По мнению диссертанта, центральным направлением работы при таких состояниях является исследование потенциала прогностической роли гиперурикемии в развитии у пациентов с метаболическим синдромом таких сопутствующих синдромов и состояний, как сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца.
Патогенетическую роль избытка МК в развитии сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца у пациентов с метаболическим синдромом следует рассматривать не только с позиции развития оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, но и индукции воспалительного процесса.
Диссертант также рассматривает возможность определяющего значения гиперурекимии как своеобразного предвестника начала развития серьезных каридиоваскулярных заболеваний при условии наличия у пациента метаболического синдрома. Именно поэтому она в дальнейших исследованиях может выступить в качестве новой терапевтической мишени. Такое развитие событий даст возможность совершенствования тактики и технологии ведения пациентов с метаболическим синдромом в условиях реальной клинической практики в учреждениях здравоохранения.

II. Метаболический синдром и артериальная гипертензия.
1. Артериальная гипертензия и метаболический синдром: диагностика и методы лечения (автор Рыбкина Т.Е., М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2005).
В своей работе Т.Е. Рыбкина изучила группу пациентов с артериальной гипертензией в возрасте старше 60 лет и выявила, что различные признаки метаболического синдрома в данной выборке встречались в 83% случаев. При этом интересно то, что набор основных компонентов метаболического синдрома встретился лишь в 23% случаев. Три компонента метаболического синдрома встретились диссертанту в 60% наблюдений.
Проведенное исследование также показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, который имеют в анамнезе признаки метаболического синдрома, более часто встречаются различные сбои в циркадности суточного профиля артериального давления.
Т.Е. Рыбкина определила, что Арифон-ретард максимально эффективен для лечения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании различными компонентами метаболического синдрома.
Кроме того, в рассматриваемом диссертационном исследовании определено, то физиотенз у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом может подавлять различные сбои углеводного и липидного обмена, обладая с умеренным гипотензивным эффектом. При этом данное лечение увеличивает число пациентов, имеющих циркадный тип артериального давления на 70% после 24 недель лечения.
Такие препараты как Норваск, беталок-зок, имеющие выраженный гипотензивный эффект, при этом не могут купировать различные компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензий и, собственно, метаболическим синдромом. Но, как утверждает Т.Н. Рыбкина, беталок-зок в некоторых случаях повышал уровень глюкозы в после 24 недель лечения. Эти данные, правда, статистически подтверждены не были.
Диссертант указывает на тот факт, что Моноприл, имеющий выраженный антигипертензивный эффект, увеличивает число пациентов, имеющих циркадный тип артериального давления «dipper». Статистически этот показатель меняется на 56%. Кроме того, данный препарат позитивно действует на динамику основных компонентов метаболического синдрома. Это проявляется, прежде всего, выраженной нормализацией ИА. Также на Моноприл откликается обмен глюкозы после 24 недель лечения пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующими компонентами метаболического синдрома.
По мнению диссертанта, всем пожилым пациентам, имеющим артериальную гипертензию, нужно анализировать липидный спектр, а также углеводный профиль крови. Это необходимо для раннего выявления метаболического синдрома у таких больных.
Т.Е. Рыбкина отмечает, что в ходе эффективного лечения артериальной гипертензии необходимо осуществлять постоянный контроль циркадности суточного артериального давления, что обуславливает изучение динамические изменения СМАД.
Для выбора стратегии и тактики лечения пациентов с артериальной гипертензией с признаками наличия компонентов метаболического синдрома нужно постоянно отслеживать уровень метаболической нейтральности гипотензивных лекарственных средств различных групп.

2. Взаимосвязь инсулинорезистентности, артериальной гипертензии и дислипидемии у больных метаболическим синдромом (автор Чередникова М.А., Челябинск: УрГМА ДО МЗ РФ, 2005).
Различные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ассоциированы с разными компонентами метаболического синдрома. Ряд факторов риска ассоциирован с комплексом компонентов метаболического синдрома.
Метаболическая артериальная гипертензия более ассоциирована с уровнем инсулина натощак, чем с выраженностью инсулино-резистентности.
Дислипидемия в рамках метаболического синдрома отражает выраженность инсулинорезистентности.
К факторам риска, ассоциированным с метаболической триадой (инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и дислипидемия), относятся мужской пол, абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2 типа.
У мужчин течение метаболического синдрома чаще всего проявляется в инсулинорезистентности, повышенном артериальном давлении и абдоминальном ожирении, которое имеет явно выраженные признаки
Уровень мочевой кислоты у больных, которые имеют выраженные компоненты метаболического синдрома, часто повышается у мужчин, а также тех пациентов, у которых индекс массы тела составляет показатель более 30 кг/м2. Высокий показатель фибриногена связан с повышением показателя инсулина в крови, сданной натощак, он составляет в такой ситуации более 27,0 мкЕД/мл. Показатель натрия повышается при одновременной выраженности у пациента, который имеют выраженные компоненты метаболического синдрома, высокого артериального давления и сахарного диабета 2 типа.
У больных, которые имеют выраженные компоненты метаболического синдрома, снижение показателя соматотропного гормона обычно связано с увеличением показателя инсулина в крови, сданной натощак, а также с прогрессированием абдоминального ожирения и повышением артериального давления. При этом диссертант не обнаружен достоверной прямой корреляционной зависимости между показателями кортизола и тиреоидных гормонов и уровнем инсулинорезистентности.
В группу риска прогрессирования метаболического синдрома рекомендуется включать мужчин с нарастанием абдоминального ожирения, отягощенной наследственностью по артериальной ги-пертензии. Среди женщин в группу риска рекомендуется включать курящих и имеющих низкий уровень ХС ЛПВП.
У больных, которые имеют выраженные компоненты метаболического синдрома, с целью снижения показателя инсулинорезистентности, необходимо уменьшать массу тела, проводить лечение абдоминального ожирения. Кроме того, по мнению диссертанта, в данной ситуации важно постоянно увеличивать физические нагрузки, полностью избавиться от никотиновой зависимости, постоянно контролировать нормальный уровень липидов и глюкозы.