Глава 1. Эпителий шейки матки при онкологических заболеваниях (обзор литературы)
1.1. Этапы канцерогенеза в шейке матки
На данный момент среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) рак шейки матки
все еще остается одной из наиболее распространенных форм, и занимает среди них 7-е
место. Из всех форм ЗНО у женщин рак шейки матки встречается в 9,8% случаев и
занимает 2-е место после рака молочной железы. По данным Международного агентства
по изучению рака, в мире ежегодно регистрируется 371 000 вновь выявленных случаев
рака шейки матки, ежегодно умирают 190 000 больных. Большинство случаев рака шейки
матки (78%) выявляется в развивающихся странах, где эта патология составляет 15% от
всех выявленных у женщин злокачественных опухолей и стоит на 2 месте причин смерти
от рака, в экономически же развитых странах составляет только 4,4% от всех впервые
диагностированных случаев рака.
В структуре онкозаболеваемости женского населения России рак шейки матки занимает 5-
е ранговое место (в мире - 2-е ранговое место), его удельный вес составил 5,2%, в то время
как в возрастной группе 25-49 лет он занял 2-е месте (после рака молочной железы) и
составил 16,8%.
В республике Хакасия в 2017 г впервые зарегистрировано 82 случая рака шейки матки,
морфологически диагноз был подтвержден в 98,8% случаев. Из них на I стадии – 15,9%,
на II стадии – 42,7%, на III стадии – 28,0%, на IV – 8,5%. Летальность на первом году от
момента установления диагноза составила 22,1% [34].
В мире среди женщин с нормальной цитологией распространенность генитальной ВПЧинфекции в среднем составляет примерно 10–12%. Наиболее часто она выявляется у
женщин 20–25 лет, при этом распространенность среди женщин с патологическими
изменениями шейки матки растёт соотвественно тяжести выявленных изменений,
достигая при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени и инвазивном раке
шейки матки 90–100% [50].
В 2017 году в России количество впервые установленных диагнозов рака шейки матки
составило 17587, по сравнению с 2007 г прирост составил 31,0%; средний возраст
пациенток с впервые установленным диагнозом составил 52,1 год. Заболеваемость на 100
тыс населения в 2017 г составила в России 22,33, среднегодовой темп прироста – 2,26%
Карциномы шейки матки относятся к таким неоплазиям человека, для которых
представляется очевидной вирусная природа.
Папилломавирусы человека (HPV) представляют собой своеобразную группу ДНКсодержащих вирусов, которые являются тропными к эпителиальным клеткам и становятся
причиной развития рака шейки матки (РШМ) [11, 15, 51].
Вирусы папилломы человека относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) и
являются группой вирусов, которые вызывают поражения крупного рогатого скота, птиц и
человека, способные к инфицированию базальных клеток кожи и многослойного плоского
эпителия. Папилломавирусы представляют собой одну из наиболее гетерогенных групп
вирусов, для которой степень генетического родства вирусов является критерием
дифференцировки по данным молекулярной гибридизации: она может составлять 10 -
85%. Диаметр вирусной частицы составляет 55 нм, у вируса отсутствует внешняя
оболочка. Капсид вируса включает в себя 72 капсомера. Разработка методики
2
расщепления ДНК с применением эндонуклеаз и анализом этих фрагментов при помощи
гель-электрофореза определило возможность детального анализа молекул ДНК вирусов.
Данный метод дает возможность определения характерных картин расщепления ДНК и
создания в геноме различных папилломавирусов физической карты расположения точек
расщепления [52. 53].
Генетическая структура известных типов папилломавирусов человека сходна.
Генетическим материалом вируса является кольцевая двухцепочечная молекула ДНК,
имеющая длину порядка 8000 пар оснований, что соответствует массе около 5 млн Д. В
одной из нитей ДНК содержится 9 открытых рамок считывания (open reading frames,
ORF), которые кодируют потенциально до 10 протеинов, и регуляторный участок генома
(upstream regulatory region, URR). Другая нить ДНК является некодирующей.
ВПЧ содержит частично перекрывающиеся восемь открытых рамок для считывания.
Геном включает в себя три региона: область раннего управления (Е), область позднего
управления (L) и область длительного управления (LCR).
Регуляторная область вирусного генома (upstream regulatory region, URR) расположена
между концом области поздних генов и началом области ранних генов. Открытые рамки
считывания ORF генома вируса разделяются на ранний (early, Е) и поздний (late, L)
участки. В раннем фрагменте имеются гены Е1-Е7, которые кодируют синтез белков,
отвечающих в процессе репликации вируса и трансформации клеток за различные
функции.
Гены Е1 и Е2 являются ответственными за репликацию вируса, а также принимают
участие в регуляции транскрипции вирусного генома. Продукт гена Е1 отвечает за
поддержание в эписомальной форме персистенции вирусного генома. Геном Е2
кодируются продукты, способные как трансактивировать, так и подавлять экспрессию
ранних генов и энхансерных участков URR.
В предраковых изменениях шейки матки идентифицирован трансактивирующий фактор,
репрессирующий фактор in vivo не идентифицирован. Ген Е4 принимает участие в
процессе созревания вирусных частиц, гены Е5-Е7 характеризуются трансформирующим
потенциалом. В опухолях шейки матки и полученных из опухолей шейки матки
клеточных линиях гены Е6 и Е7 всегда определяются и экспрессируются [11].
1.2. Цитологическая и гистологическая характеристика плоскоклеточных
новообразований шейки матки
Одним из решающих моментов в процессе успешного лечения заболеваний шейки матки
является ранняя цитологическая диагностика патологии этого органа, в частности рака.
Именно цитологический метод диагностики дает возможность выявления предраковых и
раковых изменений в самом начале их морфологического формирования, когда очень
сложно клиническое выявление злокачественного роста и не предполагается
злокачественный характер поражения; при нетипичном течении выявить рак шейки матки
и в большинстве случаев подтвердить клинический диагноз. Цитологические заключения
являются очень ценными для уточнения степени распространенности рака, определения
степени дифференцировки и его гистологической формы. Простота, легкая
повторяемость, быстрота выполнения цитологических исследований нашли широкое
применение в практической работе при контроле за эффективностью лучевого,
химиотерапевтического воздействия на опухоль, обнаружения рецидивов рака и
прогрессирования болезни при контроле зоны регионарного метастазирования [6, 8, 9].
Цитологическая диагностика опухолей основана на том, что в клетки приобретают
процессе злокачественной трансформации ряд характерных морфологических
особенностей, позволяющих отличить их от клеток соответствующих нормальных тканей.
Возникновение диспластических изменений возможно как в многослойном плоском
эпителии влагалищной порции шейки матки, гак и в участках с плоскоклеточной
метаплазией слизистой оболочки в зоне трансформации и цервикальном канале [26].
3
Диспластические изменения, как правило, начинаются в области контакта
цилиндрического и плоского эпителия или зоне трансформации и затем происходит их
распространение на влагалищную часть и/или в цервикальный канал [41, 43].
В гистологических препаратах при слабо выраженной дисплазии базальные клетки с
признаками атипии располагаются в нижней трети эпителиального пласта, способность их
к дифференцировке нарушена незначительно (I степень).
Базальные клетки с атипией при умеренной дисплазии занимают от одной до двух третей
пласта. Способность их к дифференцировке нарушена в большей степени (II степень).
Способность клеток к дифференцировке при выраженной дисплазии значительно
нарушена, только небольшое число клеток способно созревать до клеток промежуточного
типа (III степень).
1.3. Цитогенетические, пролиферативные и деструктивные нарушения эпителия шейки
матки
Основные цитологические признаки, характеризующие повреждение многослойного
плоского эпителия шейки матки папилломавирусами, представлены наличием
койлоцитов, в том числе многоядерных, и клеток, имеющих дистрофические изменения
цитоплазмы.
Койлоциты представляют собой клетки с различной степенью трансформации ядра и
перинуклеарной вакуолизацией.
Они являются клетками промежуточного и поверхностного слоев многослойного
плоского эпителия, имеющими характерную околоядерную зону «просветления», могут
содержать от двух до семи ядер.
Койлоциты выявляются во всех случаях дисплазии, во всех слоях МПЭ, распределяются
мозаично в разных участках, составляют от 5 - 90 % клеток эпителиального пласта.
Однако наибольшее их количество определяется в промежуточном слое. Койлоциты
характеризуются низкой митотической активностью. Единичные фигуры митоза могут
определяться в базальном и парабазальном слое. Следует особо подчеркнуть, что
нарастание количества койлоцитов в подавляющем большинстве случаев определяет
увеличение толщины эпителиального пласта [14, 16].
Вторым типом клеток, которые могут быть обнаружены наряду с койлоцитами, являются
дискератоциты, представленные клетками многослойного плоского эпителия, имеющие
небольшие размеры с различной величины гиперхромными ядрами, с различной степенью
выражености ороговения цитоплазмы за счет накопления кератина. Отмечено, что
количество койлоцитов по мере прогрессирования интраэпителиального повреждения
может снижаться, что сопровождается нарастанием процессов дискератоза, дискариоза и
появлением патологических митозов.
Промежуточный слой многослойного плоского эпителия, включающий 2-3 слоя
парабазальных клеток, имеет отличия в различных случаях по соотношению
патологически измененных клеток-койлоцитов и так называемых шиповатых клеток,
типичных для этого слоя.
В одних случаях поверхностный слой представлен пластом уплощенных клеток с
эозинофильной цитоплазмой с округлыми, нередко крупными, с зернистым четким
хроматином ядрами, имеющими ориентацию в горизонтальной плоскости. В других
случаях поверхностный слой включает в себя и уплощенные, тесно прилегающие друг к
другу клетки-чешуйки с четкой цитоплазматической мембраной и пикнотизированным
ядром. Такие участки паракератоза могут иметь различную степень выраженности и
протяженности, но, как правило, определяются в большинстве случаев [43].
Картина HSIL дополняется клетки типа парабазальных, имеющих округлую форму с
дистрофически измененными ядрами и/или цитоплазмой. Ядра примерно в половине
клеток гиперхромные, имеющие глыбчатый хроматин, часто определяются гипохромные
4
ядра с тяжистым хроматином. Примерно четверть клеток содержит от двух до пяти ядер,
которые преимущественно группируются в плотные конгломераты.
Некоторые клетки характеризуются наличием единичных вакуолей в гипохромных ядрах
и митозов. В цитоплазме большинства клеток наблюдаются крупные или несколько
мелких вакуолей, которые оттесняют ядро к одному из полюсов клетки.
В подавляющем большинстве случаев CIN III в препаратах определяются атипичные
клетки, среди которых части образцов выявляются койлоциты, в том числе содержащие от
2 до 7 ядер, и дискератоциты. Нередко цитологическая и гистологическая картина HSIL
дополняется атипичными клетками типа парабазальных с дистрофически измененнными
ядром и/или цитоплазмой.
- Курсовая работа
- Дипломная работа
- Контрольная работа
- Реферат
- Отчет по практике
- Магистерская работа
- Статья
- Эссе
- Научно-исследовательская работа
- Доклад
- Глава диплома
- Ответы на билеты
- Презентация
- ВАК
- Перевод
- Бизнес план
- Научная статья
- Рецензия
- Лабораторная работа
- Решение задач
- Диссертация
- Доработка заказа клиента
- Аспирантский реферат
- Монография
- ВКР
- Дипломная работа MBA
- Компьютерный набор текста
- Речь к диплому
- Тезисный план
- Чертёж
- Диаграммы, таблицы
