Курсовая работа по сестринскому делу на тему Сестринская помощь при синдроме сердечной недостаточности: хроническая сердечная недостаточность

В зависимости от выраженности сердечной недостаточности и локализации застойных явлений в малом или большом кругах кровообращения различают левожелудочковую и правожелудочковую формы. При дефиците функции левого желудочка застой преимущественно возникает в лёгочной системе, что проявляется в виде одышки, приступов кашля по ночам и эпизодов кардиальной астмы. Такие симптомы чаще встречаются у лиц с ишемической болезнью сердца, гипертонией, а также с дефектами митрального или аортального клапанов. Переход в горизонтальное положение из сидячего может усугублять кашель и одышку, так как лежачее положение повышает венозный возврат и нагрузку на лёгкие. Дальнейшее ухудшение левожелудочковой недостаточности приводит к сердечной астме и отёку лёгких: в случае сердечной астмы усиливается кашель, нарастает одышка, появляются влажные хрипы в нижних отделах лёгких, и пациент вынужден оставаться в сидячей позе; отёк лёгких отличается резким нарастанием кашля, одышки и обильным выделением пенистой розовой мокроты с пузырящимся шумом на всей поверхности лёгких.
Правожелудочковая форма сердечной недостаточности характеризуется значительным венозным застоем в системном круге кровообращения, сопровождающимся отёками нижних конечностей, вздутием яремных вен, гепатомегалией, асцитом, плевральным и перикардиальным выпотом. За этим состоянием обычно скрываются хронические кардиальные патологии, рецидивирующие тромбоэмболии лёгочной артерии, пневмоторакс или, реже, инфаркт правого желудочка. Кроме того, типичны гипотензия, боли в правом подреберье, тошнота, рвота и метеоризм.
Хроническая сердечная недостаточность, диагностируемая у большинства пациентов в специализированных клиниках, обычно связана с преобладающей дисфункцией левого желудочка, с присоединением правожелудочковых проявлений на поздних этапах, а также с необратимыми повреждениями в мишеневых органах — печени, лёгких, почках. Эти изменения обусловлены снижением сократимости миокарда и ослаблением насосной способности сердца. Для определения степени тяжести и прогнозирования применяют классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, которая оценивает толерантность к физическим нагрузкам и выраженность симптомов без использования сложной аппаратуры, что упрощает работу как для специалистов, так и для медсестёр при начальном обследовании и динамическом контроле[1].
Сердечная недостаточность представляет собой комплексный синдром с разнообразными клиническими проявлениями, зависящими от зоны поражения и фазы болезни. Осознание этих нюансов способствует точной диагностике, подбору терапии и эффективной организации сестринского ухода, ориентированного на повышение качества жизни и предотвращение осложнений.
В классификации хронической сердечной недостаточности выделяют три основных стадии.
На первой, начальной или скрытой стадии, недостаточность проявляется только при интенсивной физической нагрузке, ранее не вызывавшей симптомов, таких как одышка и сердцебиение. В состоянии покоя гемодинамические показатели и функционирование органов остаются в норме, при этом работоспособность пациента незначительно снижена.
Вторая стадия характеризуется выраженными и длительными нарушениями кровообращения, включая застой в малом круге кровообращения, который проявляется даже при умеренных нагрузках, а иногда и в покое. Ее разделяют на два периода. Период IIА включает симптомы одышки и сердцебиения при умеренной физической активности, легкий цианоз, сухой кашель с возможными кровохарканьем и признаки застоя в легких. В этот период отмечаются начальные проявления застоя в большом круге — небольшие отеки ног и незначительное увеличение печени, которые к утру уменьшаются. Трудоспособность при этом значительно снижена. Период IIБ характеризуется одышкой в покое, усилением симптомов сердечной недостаточности — выраженным цианозом, застоем в легких, длительными ноющими болями, перебоями в работе сердца, а также признаками нарушений в большом круге — постоянными отеками нижних конечностей и туловища, увеличенной плотной печенью, асцитом, гидротораксом и тяжелой олигурией. Пациенты в этот период полностью теряют трудоспособность.
Третья стадия — конечная или дистрофическая — кроме выраженных гемодинамических нарушений характеризуется необратимыми морфологическими изменениями в органах-мишенях, такими как диффузный пневмосклероз, цирроз печени и застойная почка. Нарушается обмен веществ, развивается кахексия, и лечение уже оказывается малоэффективным. Параллельно с этими стадиями выделяют четыре функциональных класса хронической сердечной недостаточности, которые отражают степень ограничения физической активности пациента. Первый класс характеризуется отсутствием ограничений при обычных нагрузках, без появления слабости, одышки или болей. Второй класс свидетельствует о умеренном ограничении физической активности — пациент в покое чувствует себя комфортно, однако привычные нагрузки вызывают симптомы сердечной недостаточности. Третий класс демонстрирует выраженное ограничение активности — даже небольшие нагрузки приводят к появлению симптомов, однако состояние покоя остается удовлетворительным. Четвертый класс характеризуется неспособностью выполнять какую-либо физическую нагрузку без выраженного дискомфорта, а симптомы болезни могут возникать и в состоянии покоя[2].
В последние годы выявлены новые данные касательно патогенеза хронической сердечной недостаточности. В российской медицинской практике часто недооценивается роль гипертонической болезни сердца и алкогольного поражения миокарда как факторов, способствующих развитию сердечной недостаточности. Многие пациенты не признают длительное злоупотребление алкоголем, из-за чего возможна постановка неверных диагнозов. Вместе с тем, пороки сердца и различные формы поражения миокарда по-прежнему играют значительную роль в возникновении хронической сердечной недостаточности.
К развитию и прогрессированию сердечной недостаточности приводят разные факторы. В первую очередь это аритмии, особенно мерцательная тахиаритмия, которые нарушают работу сердца из-за учащения или, реже, замедления сердечных сокращений, как при полной поперечной блокаде. Тромбоэмболии легочной артерии увеличивают нагрузку на правый желудочек, сопровождаясь тахикардией и лихорадкой. Остро протекающие инфекции, в том числе респираторные вирусные заболевания, вызывают изменения обмена веществ и усиливают гемодинамическую нагрузку на сердце. Гиперкинетическое кровообращение, возникающее при беременности, анемии, гипертиреозе и других состояниях, способно спровоцировать развитие сердечной недостаточности на фоне имеющихся сердечных заболеваний.